Artikkler hos Rødt!:

Norsk landbrukspolitikk i ei verd med svolt av Olav Randen

Matkrisa i historisk perspektiv av Philip McMichael

Landgrabbing – kappløpet etter land av Jokke Fjeldstad

Vann – profitt eller fellesskap av Rolf Rynning Hansen

Hva må til for å utrydde sulten? av Aksel Nærstad

Afrikas tsunamiar: Svolt, hungersnaud og mathjelp av Ndey Jobarteh

Trenger vi landbruk i Troms? av Berit Nikolaisen

E-stoffer i mat av Connie Bygdnes

Matvarekrisa – samtidas folkemord av Jokke Fjeldstad

Ikke smuler fra de rikes bord av Elin Volder Rutle

Rettferdig kaffi og varefetisjisme: Grensene for markedsstyrt sosial rettferd av Gavin Fridell

Privatisering av vannet av Rolf Rynning Hansen

Hvordan tjene penger på vann av  Trude Malthe Thomassen

Råfiskloven av Frode Bygdnes

Andre artikkler på norsk:

Kapitalistisk kollaps av Jokke Fjeldstad

Artikkler på skandinaviske språk:

Odla du så köper jag av Hanna Lahdenperä

Kapitalismens oförmåga av Ian Angus

Artikkler på engelsk:

The World Food Crisis Sources and Solutions by Fred Magdoff

Fra lege Mads Gilbert i Gaza:

«Takk for all støtte. De bombet det sentrale grønnsakmarkedet i Gaza by for to timer siden. 80 skadde, 20 drept, alt kom hit til Shifa-sykehuset. Hades! Vi vasser i død, blod og amputater. Masse barn. Gravid kvinne. Jeg har aldri opplevd noe så fryktelig.

Nå hører vi tanks.

Fortell videre, send videre, rop det videre. Alt! GJØR NOE! GJØR MER!

Vi lever i historieboken nå, alle! Mads G, 3.1.09 13:50, Gaza, Palestina»

Pris: 75 

Innhald 
  Leder: Det gjelder å redde vår jord! 

Mat og miljø:

 Olav Randen: Svolt side 4

 Aksel Nærstad: Hva må til for å utrydde sulten? side 14

 Ndey Jobarteh: Afrikas tsunamiar: Svolt, hungersnaud og mathjelp side 30

 Berit Nikolaisen: Trenger vi landbruk i Troms? side 37

 Connie Bygdnes: E-stoffer i mat side 40

 Minqi Li: Klimaendringar, grenser for vekst og den nødvendige sosialismen side 44

 Frode Bygdnes: Sårbare Barentshav side 56

 Brigt Kristensen: Saltstraumen– om å vinne ein miljøkamp side 62

 Ingrid Baltzersen: Biodrivstoff klimaredninga? Kvifor marknaden ikkje kan løysa klimakrisa side 68 

 Mads Løkeland: Rasering av naturen under dekke av klimatiltak side 74

 Johan-Ditlef Martens: Miljøvennlig byutvikling side 80

 Eivind Junker: Fremtidig klimaregulering – livsviktig, men dødsvanskelig side 86

 Ivar Jørde og Thorleif Berthelsen: Verdas sosiale forum 2008 side 92

 Olav Randen: Det globale perspektivet side 96

 Vandana Shiva: Tre kriser – tre muligheter side 106 

Økonomi:

 Torstein Dahle: Kommuneøkonomi i krisetider side 110

 David Harvey: Hvorfor den amerikanske stimuleringspakka ikke vil virke side 122

 Thorarinn Hjartarson: Eksemplet Island side132

 Einar Rysjedal: Høyanger si overleving side 138

 John Bellamy Foster: Peak oil – om topp i oljeproduksjonen og energiimperialisme side 142

 Silje Ryvold: Kringsatt av fiender – fortellingen om Israel som offer side 159 

 Slavoj Zizek: Subjektiv og objektiv vold side 168 

Bokomtaler:

 Ivan Harsløf og Sissel Seim (red.): Fattigdommens dynamikk side 172

 Thomas Turner: Congo Wars – Conflict, myth, reality side 174

 Minqi Li: The Rise of China and the Demise of the Capitalist World-Economy side 177 

Inger Ljøstad sitter i styret i Ryggforeningen i Norge og er redaktør for medlemsbladet Ryggstøtten.

Samhandling er løsningen på utfordringene i helsevesenet, uttalte Bjarne Håkon Hanssen kort tid etter at han tok over som helse- og omsorgsminister i juni 2008. Ved skolestart i august ble Samhandlingsreformen annonsert og ekspertgruppe nedsatt. I april 2009 skal helseministeren legge fram forslag til ny samhandlingsreform.

Problemene i helsevesenet er tydelige for alle som vil se, og det er jo bra at også helseministeren har fått åpnet øynene. Aldri har det vært så mye støy rundt helsevesenet som etter sykehusreformen fra 2002. Lange ventetider, pasientkøer, milliardsprekk i sykehusøkonomien, mangelfull rehabilitering og for lite ressurser til forebygging – dette er departementets egne ord. Men nå skal Arbeiderpartiet ta grep. Samhandlingsreformen skal få partiet på offensiven i helsepolitikken. Det er et åpent spørsmål om det vil lykkes.

Det finnes gode samhandlingstiltak i dag, ifølge ministeren, men de er kommet i stand på tross av systemet. Mandatet for reformen er å finne fram til hvilke økonomiske og juridiske systemer som trengs for at samhandling skal finne sted på grunn av systemet, slik at pasientene kan få en mer helhetlig og sammenhengende helsetjeneste.

Forslaget om en samhandlingsreform har faktisk blitt møtt med en viss forhåpning, både i fag- og profesjonsforbund og ikke minst i mange pasientorganisasjoner. Samhandling mellom de ulike nivåene i helse-tjenesten, og ressurser til å gjennomføre tiltak som fremmer samhandling, har vært etterlyst i lengre tid. Endelig en mulighet til å komme med innspill om behov, endelig et alternativ til innsparinger og kutt. Med reformer følger det jo penger, i hvert fall for noen. Noen tror kanskje til og med at det skal bli mulig å rette opp noen av skadene som fulgte i kjølvannet av den forrige store helsereformen fra 2002. De tar i så fall feil.

Foretaksreformen

Sykehusreformen fra 2002 ble kuppet igjennom på Arbeiderpartiets landsmøte året før av daværende helseminister Tore Tønne, med god hjelp fra Jens Stoltenberg. Reformen hadde to hovedelementer. Den unndro sykehussektoren fra fylkeskommunalt eierskap og politisk styring, og den omgjorde sykehusene til foretak. Styringen av sykehusene skjer i dag gjennom styringsorganer som er basert på forretningsmessige prinsipper.

Styrerepresentantene – med unntak av ansatterepresentantene – utnevnes og står ansvarlig overfor eierne, ikke overfor et folkevalgt organ. Etter at eierskapet ble overført til staten, er ikke utviklingen i sykehussektoren lenger gjenstand for politisk behandling på fylkeskommunalt nivå. Lokalsamfunnenes muligheter til å påvirke utviklingen i sykehussektoren til fordel for befolkningens behov er dermed sterk svekket.

Det viktigste med sykehusreformen fra 2002 var likevel ikke at eierskapet ble overført fra fylkeskommunene til staten. Den avgjørende endringen var at sykehusene ble omdannet til foretak. Det ble etablert ulike roller for bestiller og utfører, anbud ble knesatt som det førende prinsippet for fordeling av oppgavene, og det ble åpnet opp for private leverandører av helsetjenester. Etter innføring av reformen har antall private kommersielle sykehus økt fra 7 til 24, og antall opphold i private sykehus økte med 326 % fra 2001 til 2003.

Med omdanningen til foretak fulgte pålegg om at sykehusene skal følge regnskapsloven istedenfor kontantprinsippet. Det vil si at et regnskapssystem utviklet for privat næringsvirksomhet og lønnsomhet har erstattet kommunale økonomiske styringssystemer basert på regnskap og budsjett. Dette har vært sterkt medvirkende årsak til at sykehussektoren gikk 2008 i møte med et akkumulert underskudd på 18 milliarder, til synkende egenkapital, økt gjeld og svekket likviditet.

Underskuddet skyldes regnskapssystemet Hovedårsaken til underskuddet er regnskapslovens krav om at eiendomsmassen skal avskrives. Avskrivninger er en kalkulert (beregnet) størrelse for hva det «koster» å bruke bygninger og utstyr. For bedrifter som skal gi avkastning på innskutt kapital fører det til regnskapsmessig underskudd når foretakene ikke kan bære denne kostnaden. Men helseforetakene drives ikke for å skape økonomisk overskudd eller gi avkastning på innskutt kapital. De drives for å gi befolkningen gode og lik tilgang til spesialisthelsetjenester ut fra behov. Derfor er ikke forretningsmessige styringsprinsipper egnet.

Et eksempel på hvor galt foretaksorganiseringen bærer av sted: Universitetssykehuset Nord Norge HF (UNN) solgte i 2006 en eiendom på Senja, der salgssummen endte på 600 000 kroner. I regnskapet stod eiendommen oppført med en verdi på 24,5 millioner kroner. Denne regnskapsmessige verdien fratrukket de 600 000 fra salget av eiendommen førte til at UNN fikk et minus på 23,9 millioner i regnskapet. Resultatet – eller konklusjonen på transaksjonen – blir at foretaket ikke klarer å forvalte sin kapital, fordi det regnskapsmessig ender opp med et større underskudd på årsregnskapet for 2006. Hadde ikke sykehuset vært underlagt regnskapsloven ville dette bildet sett helt annerledes ut, med en inntekt på kroner 600 000. Avskrivningene i sykehussektoren har totalt vært ca 5 milliarder per år i perioden 2002–2007. Det har gitt et bokført underskudd som har ført til at sykehussektoren framstår som et konkursbo, noe som brukes til å framstille det som nødvendig å gjennomføre strukturrasjonaliseringer, avvikling, sammenslåing og personalkutt. Med unntak av året 2006 ville sykehusforetakene hatt positivt nettodriftsresultat om regnskapsprinsippene i offentlig sektor hadde vært brukt – og det til tross for et investeringsløft på 33 milliarder i perioden!(1)

Behov for samhandling

Samhandling mellom de ulike nivåene i helsevesenet har vært etterlyst lenge. Først og fremst mellom spesialisthelsetjenesten (sykehus og privatpraktiserende spesialister) og kommunehelsetjenesten (sykehjem, fastleger), men også mellom ulike faggrupper, etater og kommuner, og innen kommuner og sykehus. Fra et brukersynspunkt reises også perspektivet om samhandling mellom aktørene nevnt over og pasientene selv, inkludert deres pårørende.

I skrivende stund jobber Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), fagforbund og funksjonshemmedes organisasjoner med Samhandlingsreformen. Hva som kommer ut av den, blir klart først når den legges fram i april. Forutsetningene departementet legger til grunn for reformen, kan likevel gi noen antydninger om i hvilken lei det bærer.

Manglende samhandling fører til at mange pasienter blir tapere, skriver helseog omsorgsministeren i presentasjonen av Samhandlingsreformen. Ansvaret er oppstykket, og mange får ikke de tjenestene de trenger. Dette rammer særlig syke eldre, kronisk syke, barn og unge, psykisk syke, rusmiddelavhengige og pasienter som trenger lindrende behandling. De må vente lenge, stå i kø, ligge i korridoren, får ikke oppfølging eller rehabilitering, blir kasteballer i systemet, faller ut av arbeidslivet, blir sykere og trenger enda mer hjelp.

De fleste vil si seg enig i helseministerens situasjonsbeskrivelse, også når han framhever at det blir flere eldre – spesielt over 80, og at sosiale helseforskjeller øker. Sykdomsbildet har dessuten endret seg. Mens infeksjonssykdommer utgjorde den største trusselen rundt 1900-tallet og hjerteinfarkt hadde sin storhetstid fra 1950 og framover, vil perioden fra 2000 til 2050 bli dominert av psykiske lidelser, rus, kreft, diabetes, fedme, KOLS, astma og demens. Det dreier seg for en overveiende del om kroniske lidelser som er mest utbredt blant mennesker med kort utdanning, lav inntekt og blant eldre.

Overraskende nok nevnes ikke muskelog skjelettlidelser blant lavstatus- og kronikersykdommene. Da Bjarne Håkon Hansen var minister i et annet departement, var det bare gruppa med psykiske lidelser som ble trukket fram oftere. Da lå vekten riktignok ikke på helse, men på hvor stor andel av de uføretrygdede de to gruppene utgjør. Kan hende skyldes det at helsevesenet ikke har så mye å bidra med, til hjelp for muskel- og skjelettlidelser generelt og rygglidelser spesielt. Det ligger utenfor temaet for denne artikkelen å drøfte årsakene til denne «uteglemmelsen » – men i et 8. marsnummer benytter jeg i det minste anledningen til å påpeke at langvarige muskelskjelettlidelser rammer kvinner oftere enn menn.

Kommunehelsetjenestereform

Det tok ikke lang tid før helseministeren gjorde det klart at Samhandlingsreformen kommer til å bli en kommunehelsetjenestereform – og først og fremst en fastlegereform. Det er spesialisthelsetjenesten som har vunnet kampen om ressursene de siste åra ifølge helsedepartementet, som viser til at det er 11 000 leger i sykehusene og bare 4000 fastleger. Tallene for legedekning er helt sikkert riktig, og behovet for flere fastleger og bedre fastlegetjenester er uomtvistelig. Men allerede tidlig på høsten ble det klart at sykehusene ikke har så mye å hente ut av Samhandlingsreformen.

Dermed står tjenester som hører hjemme i spesialisthelsetjenesten, i fare for å bli oversett i forbindelse med reformen. For eksempel har mange kronikere vanskelig for å få henvisning til spesialist, til tross for at behovet er til stede. Resultatet av denne manglende samhandlingen er nettopp at pasientene blir sykere og trenger enda mer hjelp, for å bruke ministerens egne ord. Behovet for flere tverrfaglige ryggpoliklinikker er et eksempel på at også områder innenfor spesialisthelsetjenesten har behov for forsterkede ressurser.

På andre, og viktige, områder foregår det en sentralisering av funksjoner i spesialisthelsetjenesten. Styret i Helse Sør-Øst har nå vedtatt at lokalbaserte tjenester kan ha ulike nivåer av akuttfunksjoner. Akuttfunksjoner for kirurgi og ortopedi (beinkirurgi) skal som hovedregel samles under én ledelse og fortrinnsvis på ett sted i hvert av de nyopprettede sykehusområdene. Det kan sikkert framstilles som samhandling, men i klartekst betyr det at mange lokalsykehus kommer til å bli stående igjen med reduserte funksjoner, og at pasientene må reise lenger for å få nødvendig helsehjelp og behandling. Både Legeforeningen, Fagforbundet og Folkeaksjonen for lokalsykehusene har advart mot denne sentraliseringen.

Bedre helsetjenester og mer behandling i kommunene forutsetter interkommunalt samarbeid, sier helseministeren, og hevder at de fleste av dagens kommuner er for små til å påta seg ansvaret alene. Et finansieringssystem som skal fremme samhandling, må i så fall fremme tiltak på interkommunalt nivå i tillegg til samarbeidsprosjekter mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

I statsbudsjettet for 2009 fikk sykehussektoren en «ekstrabevilgning» på 6,5 milliarder. Mesteparten går til dekning av økte pensjonskostnader, men 1 milliard er satt av til pasientbehandling og 600 millioner til utjevning mellom helseregionene. Det ble også bevilget 95 millioner til samhandlingstiltak. Derimot vil ikke helseministeren gjøre noe med foretaksorganiseringen. Sykehusene skal fortsatt følge regnskaps-loven.

Av andre signaler fra HOD må nevnes at ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) er utvidet til å gjelde somatisk poliklinikkvirksomhet som utføres utenfor sykehus, for eksempel på sykehjem eller hjemme hos pasienten. Også helsehjelp som gis av andre enn legespesialist, skal kunne utløse ISF-refusjon. Fra 2009 får sykehus dermed refusjon om en spesialsykepleier behandler en pasient med for eksempel KOLS i hjemmet, og pasienten slipper å reise langt for få behandling.

I seg selv er det utmerket om kronikere kan behandles hjemme, og de som skal utføre behandlingen må nødvendigvis få penger til å gjøre jobben. Derimot er ISFordningen problematisk.

Prioritering etter betaling

Innsatsstyrt finansiering baserer seg på en finmasket klassifikasjon av pasienter i såkalte diagnoserelaterte grupper (DRG). Systemet er innført fra USA, og var opprinnelig ikke ment å tjene som beregningsgrunnlag for sykehusbehandling. Fra 1997 har sykehusene i Norge brukt DRG som et bakenforliggende kodesystem for ISF, der diagnosekoden angir stykkprisen. Andelen ISF i forhold til rammebevilgninger har variert, og er nå på 40 %. På det høyeste lå andelen på 70 % av bevilgningene. Det satte fart i lønnsomhetstankegangen i sykehusene og førte til at sykehusutgiftene steg til værs i løpet av kort tid. Det siste var nok hovedgrunnen til at ISF-andelen ble redusert.

Problemet med ISF fra et sosialistisk synspunkt er at pasientene prioriteres etter hvor mye sykehusene får betalt, istedenfor på bakgrunn av en faglig vurdering av hvem som har størst behov for helsehjelp De enkleste diagnosene og operasjonene gir ofte god pris for sykehusene. Når det lønner seg å behandle de enkle diagnosene, taper de tunge pasientene, de med sammensatte lidelser og kronikere.

ISF-systemet har oppfordret til kodejuks og gitt gode kår til de nye kommersielle sykehusene som kom etter sykehusreformen. Et eksempel er snorkeoperasjoner, som har vært priset altfor høyt. På samme måte vil utvidelsen av ISF-ordningen til behandling av spesialister utenfor sykehus tiltrekke seg private sykehusinteresser, om prisen er høy nok. Er prisen for lav vil ikke sykehusene prioritere denne typen behandling.

Liggetider

Men om flere pasienter skal behandles i kommunehelsetjenesten (dvs utenfor sykehus), hvor skal vi gjøre av dem? Sett fra Oslo og bydel Alna er i hvert fall sykehjemskapasiteten sprengt. Eldre som skrives ut fra sykehus, må reinnlegges etter kort tid. Leder i KS, Halvdan Skard, viser til flere utfordringer i de kommunale helsetjenestene, som blant annet for få leger i sykehjem, manglende samfunnsmedisinsk kompetanse og for få hele stillinger som kommuneleger. I tillegg peker han på behov for forsterkede legetjenester i mange kommuner. Helsedepartementet på sin side viser til eksisterende samarbeidsprosjekter mellom sykehus og kommuner om etablering av såkalte intermediæravdelinger. Opphold på disse avdelingene er ca 2000 kroner billigere per liggedøgn sammenlignet med sykehusopphold. De kalles også observasjons- eller etterbehandlingsavdelinger, sykestuer eller helsehus, og er forsterkede sykehjem der pasientene kan oppholde seg i kortere tid etter et sykehusopphold. Der kan de gjennomgå opptrening som setter dem i stand til å bo hjemme istedenfor å legge beslag på sykehjemsplasser over lengre tid, og de kan unngå reinnleggelser på sykehus.

En utfordring er at ingen av samhandlingspartene tjener på intermediæravdelinger. Kommunene har bare utgifter med forebygging, og sykehusene får ingen DRG-poeng.

For selvfølgelig handler Samhandlingsreformen først og fremst om økonomi, liggetider og priser. Så mye som 400 000 liggedøgn ved norske sykehus i 2007 kunne vært spart, skriver HOD i en pressemelding. Det utgjør 10 prosent av alle liggedøgn ved somatiske sykehus i 2007. Disse 400 000 liggedøgnene kostet 800 millioner kroner i 2007.

HOD viser også, med støtte fra pasientorganisasjonene, til kulturforskjeller mellom sykehus og de delene av helsetjenesten som skal ta seg av kronikere og langvarig syke. Mens sykehusene skal behandle for å gjøre pasienten frisk så raskt som mulig, er kronikerne opptatt av tiltak som kan føre til bedre livskvalitet, av mestring og empowerment (oversettes gjerne med myndiggjøring eller egenkraftmobilisering) og av habilitering og rehabilitering.

Det er en riktig observasjon. Men helsemyndighetene er selv med på å fremme rask behandling som ensidig mål med kravet om stadig kortere liggetid i sykehusene. Manglende samhandling og underkapasitet i sykehus og sykehjem gjør pleie og omsorg til et privat anliggende for kvinnene i familien. Private helseforsikringer er i ferd med å gripe om seg, omsorgsforsikringer kan fort bli det neste.

Jeg er ikke motstander av intermediæravdelinger, økt behandling utenfor sykehus, sykehoteller eller økt andel dagpasienter og poliklinisk behandling på sykehus, selv om det er billigere enn sykehussenger. I mange tilfeller virker det fornuftig. Men det er grunn til å rope et kraftig varsku, tatt i betraktning at omstillingsprogrammet i Helse Sør-Øst ble satt i verk på grunnlag av en løst fundert rapport som opererte med en gjennomsnittlig liggetid på Ahus på bare 4 dager.

Omstillingsprogrammet og Hovedstadsprosessen

Omstillingsprogrammet i Helse Sør-Øst (HSØ) er som nevnt en oppfølging av Sykehusreformen fra 2002. Den såkalte Hovedstadsprosessen er den delen av Omstillingsprogrammet som omfatter fylker og kommuner rundt Oslo. Den startet i april 2008, og allerede i juni ble de omfattende forslagene i prosessen lagt fram. Opprinnelig høringsfrist ble satt til 20. august samme år, men utsatt i tre måneder etter skarpe reaksjoner fra de ansattes organisasjoner. På styremøtet i Helse Sør-Øst 20. november ble forslagene banket igjennom.

Stridsspørsmålene i Hovedstadsprosessen har først og fremst dreid seg om funksjonsfordelingen mellom sykehusene, hvilket pasientgrunnlag de ulike sykehusområdene skal ha og hvilke funksjoner lokalsykehusene skal dekke.

Helse Sør-Øst er nå inndelt i 7 sykehusområder. Etter sammenslåingen av helseregionene i Sør og Øst omfatter Helse Sør-Øst 10 fylker, og opprettelsen av sykehusområder er forståelig. Virksomhetene innenfor hvert område skal – med unntak av foretakene i Telemark og Vestfold sykehusområde – organiseres som ett foretak.

Styrevedtaket innebærer at lokalbaserte spesialisthelsetjenester kan ha ulike nivåer av akuttfunksjoner, og at det kan etableres lokalsykehus med tilpassede (reduserte) akuttfunksjoner.

Blefjell sykehus HF ble splittet etter fylkesgrensene mellom Vestfold og Buskerud, til tross for lokal motstand. Innen 2010 skal Follo i Akershus overføres til Akershus Universitetssykehus (Ahus) på Lørenskog etter at befolkningen i noen få år har hatt Aker sykehus på Sinsen som lokalsykehus. Hele Groruddalen i Oslo, med unntak av Bjerke bydel, skal være overført til Ahus i Akershus innen 2010. De som bor på Nes på Romerike, opprettholder inntil videre lokalsykehustilhørigheten til Sykehuset Innlandet HF, men skal senere vurderes for Ahus.

Sykehusområde Oslo og OUS

Det opprettes ett sykehusområde Oslo. Ullevål sykehus Helseforetak (HF), Rikshospitalet HF (inkl. Radiumhospitalet) og Aker sykehus HF (med avdelinger på Gaustad, Sinsen og Ski) er slått sammen til Oslo Universitetssykehus (OUS). Diakonhjemmet sykehus AS og Lovisenberg Diakonale sykehus AS inngår som en del av de lokalbaserte spesialisthelsetjenester i Oslo gjennom kjøp av helsetjenester. Det skal etableres en storbylegevakt i samarbeid med Oslo kommune.

Opprettelsen av Oslo Universitetssykehus blir for en stor del begrunnet med ønsket om en mer rasjonell og kostnadsbesparende funksjonsfordeling mellom sykehusene. Ledelsen i Helse Sør-Øst anser spesielt dubleringer (dobbelt sett av spesialister på vakt) som unødvendig, og etterlyser mer samarbeidsvilje blant leger med samme spesialisering på Ullevål og Rikshospitalet.

Andre, for eksempel Fagforbundet, mener argumentasjonen om for mange parallelle fagmiljøer er sterkt overdrevet. Det er åpenbart behov for bedre styring og bedre samhandling. Men å gå til så drastiske skritt som styret nå gjør, kan få utilsiktede og uante konsekvenser for pasientene. Debatten har i stor grad dreid seg om at flere av disse sykehusene ligger langs Ringveien, uten å se på hvilken funksjon Rikshospitalet og Radiumhospitalet var ment å ha. Man burde vurdert å la dem bli det de ble planlagt og bygd opp som – nasjonale høyspesialiserte sykehus for hele befolkningen. Fram til nå har de konsentrert seg om høyspesialisert virksomhet og planlagt behandling av sjeldne sykdommer, og har et helt annet nedslagsfelt enn de andre sykehusene.

I høringsuttalelsen Fagforbundet avga, påpeker de at den påståtte overdekningen i Oslo-området ikke er dokumentert, og at Helse Sør-Øst legger svært lite realistiske vurderinger av befolkningens behov for helsetjenester til grunn.

Samlokalisering av det nye Oslo Universitetssykehus framstilles som ønskelig. Målet er nok å frigjøre områdene til Ullevål sykehus for boligformål – bare finanskrisa går over. Så kan man jo spørre seg hvor på Gaustad Ullevåls framtidige funksjoner skal plasseres?

AUS, OUS og Ahus

Innlemmelsen av Aker Universitetssykehus (AUS) i Oslo Universitetssykehus er kontroversiell. For det første fordi det fratar befolkningen i Groruddalen et eget lokalsykehus og sender 90 000 mennesker ut av fylket (bydel Bjerke med 35 000 innbyggere hører også til Groruddalen, men skal i henhold til styrevedtaket ha Oslo Universitetssykehus som lokalsykehus i framtida). Aker sykehus er da også det eneste Oslo-sykehuset med egen venneforening. Sammen med alle bydelsutvalgene i de fire Groruddalsbydelene i Grorud, Alna, Bjerke og Stovner har venneforeningen gått inn for at Aker skal være lokalsykehus for Groruddalen.

Et annet argument er at Akers avdeling på Sinsen er det eneste av Oslo-sykehusene som er lokalisert på østkanten. Avdelingen har opparbeidet seg spisskompetanse på fagområdene urologi og karkirurgi i tillegg til livsstilsykdommer som diabetes og KOLS – det vil si sykdommer som er utbredt i Groruddalen på grunn av alders- og befolkningssammensetningen. Spisskompetansen innen somatikk burde samordnes med hele kjeden innen psykiatri og rusbehandling og føre til etableringen av Storbysykehuset Aker.

Det hører med i bildet at Aker sykehus HF ikke gikk med underskudd. «Nye Ahus» åpnet høsten 2008 etter en kjempemessig utbygging, men har allerede korridorpasienter. For å slippe å gå 2009 i møte med underskudd ble Ahus tilført 80 millioner ekstra på styremøtet i Helse Sør-Øst i desember.

Det tredje argumentet for å opprettholde Aker som egen enhet og lokalsykehus er knyttet til kapasiteten på Ahus. Det kan ta imot mange pasienter, men ikke alle. Først og fremst mangler Ahus kapasitet innen psykiatrien – kapasitet som finnes i Oslo. Ahus selv har foreslått å løse dette ved at de får svi av ytterligere 350 millioner til et nybygg, eventuelt til rehabilitering av gammel bygningsmasse, til bruk for voksenpsykiatrien. Det ble for mye, selv for direktøren i Helse Sør-Øst, Bente Mikkelsen (Klassekampen 19. november).

Utskilling?

På møtet i HSØ 20. november vedtok styret også en sak om realisering av ny felles tjenesteleverandør for IKT som en del av Sykehuspartner. Sykehuspartner er en egen enhet i Helse Sør-Øst, som ble etablert i 2003 som en tjenesteleverandør innenfor ikke-medisinske støttetjenester. Helseforetakene skal ha bestillerkompetanse i egen organisasjon inn mot tjenesteleverandøren, heter det i styrevedtaket. Det er selvfølgelig bra å samordne med sikte på å få en felles IKT-strategi i sykehussektoren, men her lukter det utskilling av ikke-medisinske tjenester og anbudsutsettelse. Om så skjer, innebærer det en fare for at sykehusene kan miste kontrollen med pasientinformasjon.

Også eiendommene til sykehusene vurderes omorganisert til eget foretak. Fram til nå har det vært de lokale sykehusene som eier eiendommene og bygningsmassen. Dagbladet forteller at en hemmelig rapport – laget av konsulentselskapet McKinsey & Company for styret i Helse Sør-Øst, skisserer flere alternativer. Men McKinsey-konsulentene er helt klare på at en sentralisering av eiendommene er viktig for hva de kaller et «stort gevinstuttak», med andre ord salg og outsourcing av eiendom. Dette er et klassisk eksempel på New Public Management, en ideologi som fremmer og tilrettelegger for privatisering. Den umiddelbare konsekvensen av å sentralisere eiendommene i et eget selskap vil være at samtlige sykehus – hvor eiendomsmassene i dag er en betydelig del av egenkapitalen – må leie lokalene de i dag eier. Om leia settes høyt nok, vil også dette bidra til dårligere sykehusøkonomi, innsparingskrav og dårligere offentlige sykehustjenester.

Blant motstanderne av å sentralisere eiendomsmassen frykter man at neste skritt vil være å selge ut eiendommene, slik at kapital frigjøres til eventuell bygging av nye sykehus. I tillegg trenger Helse Sør-Øst kapital på grunn av et vedlikeholdsetterslep på flere milliarder kroner. Bare i løpet av de nærmeste åtte åra må HSØ oppgradere eiendomsmassen for ikke mindre enn 13,8 milliarder kroner.(2)

Milliardverdier kan bli tappet fra lokalsamfunnene. At så viktige saker ikke er gjenstand for politisk behandling, er et stort demokratisk problem.

Sykehus skal ikke være butikk!

Helsedebatten i Norge har vært fordummende, uttalte helseministeren i forbindelse med Samhandlingsreformen. Debatten har handlet om å bevilge mer og mer penger. Uansett hva han foreslår av høye tall, vil noen foreslå mer. Som Hanssen ser det, er problemet at mye penger brukes på feil måte, og svaret er å bruke dem riktig.

Men vil man finne fram til riktige og fornuftige måter å bruke pengene på, må i hvert fall anbuds- og bestillerbyråkratiet kastes på skraphaugen. Systemet er dokumentert kostnadsdrivende og utstyrer private firmaer med et sugerør ned i statskassa. Så lenge sykehusforetakene fortsetter å være foretak underlagt krav til budsjettbalanse og inntjening på samme måte som private selskaper, vil det generere underskudd i sektoren, underskudd som brukes til å framstille det som at det er nødvendig å gjennomføre strukturrasjonaliseringer, avvikling, sammenslåing og personalkutt. Vil man unngå dette, er regnskapssystemet i sykehusene et godt sted å begynne.

Jeg er spent på det nye økonomiske og juridiske systemet for samhandling som Bjarne Håkon Hansen har lovet å legge fram i april. Bedre samhandling krever felles finansieringssystemer i stat og kommune. Dette kan bli brukt som en brekkstang for å innføre ISF/ordninger der pengene følger pasienten også i kommunehelsetjenesten – med de konsekvensene det får for organisasjonskulturen i kommunesektoren.

Det er å håpe at kommunene får noe ut av Samhandlingsreformen, blant annet i form av intermediæravdelinger. Om kommunene settes i stand til å ta en større andel av oppgavene og behandlingene, kan det bidra til å lette presset på sykehusene. Det er også sannsynlig at fastlegeordningen vil bli styrket.

Men skal en samhandlingsreform få effekt, må regjeringen og Stortinget først fjerne det største hinderet: Helseforetakso rganiseringen, økonomistyringssystemet, manglende demokrati og en bedriftsøkonomisk tankegang der sykehus har blitt butikk.

Noter:

1. Kilde: Helsereform: Utfordringer og løsninger / Bjarne Jensen og Magnar Bollingmo. Høgskolen i Hedmark (Rapport nr 15, 2007)

2. Dagbladet 12. desember 2008

Hjelpepleiere og helsefagarbeidere er på vei ut av sykehusene. Dette er en utvikling som gir grunn til bekymring for pasientene.

Gerd Kristiansen er 1. nestleder i Fagforbundet.

I følge Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten( 1) har det i perioden 2002–07 blitt 16 prosent færre hjelpepleiere/helsefagarbeidere. Til sammenligning har det blitt 20 prosent flere leger og 13 prosent flere sykepleiere.

Sammenlignet med andre land i Norden, ligger Norge på topp hva angår lege- og sykepleierårsverk, men nederst hva angår hjelpepleiere/barnepleiere. Også i Norge er det store forskjeller fra sykehus til sykehus på antall årsverk for hjelpepleiere/helsefagarbeidere i forhold til andre yrkesgrupper. Det er vanskelig å finne medisinske årsaker til ulikhetene. Mye handler om tradisjoner og holdninger.

Mens en på sykehus i andre land gir hjelpepleierne flere oppgaver for frigjøre oppgaver for sykepleierne, som igjen frigjør arbeidsoppgaver for leger, er holdningene i Norge stikk motsatt.

Sykehusene må møte høyere effektivitets- og kvalitetskrav, og yrkesgruppene blir mer spesialiserte. Mer effektivitet betyr mindre tid på å behandle hver pasient. Men det betyr også mindre tid til å snakke med, ta vare på, informere og gjøre pasientene trygge. Vi må ikke glemme, selv om behandlingformene blir mer avanserte og tekniske, at det fortsatt er mennesker som behandles. Mer spesialisering og større effektivitet gjør ikke pasientenes behov for omsorg mindre. Er det ikke både fornuftig og naturlig å la spesialistene på pleie- og omsorg utføre pleie- og omsorgsoppgaver?

Derfor trengs det flere hjelpepleiere, barnepleiere, helsesekretærer, og helsefagsarbeidere i norske sykehus; ikke færre. Fravær av disse yrkesgruppene betyr økt press på leger og sykepleiere, og øker faren for et dårligere tilbud til pasientene. Vi har sett den samme utviklingen i England. For å bøte på problemene som oppstår, har løsningen der vært å fylle på med ufaglært personell. Det betyr billigere arbeidskraft, men er en dårligere løsning for pasientene. Framfor å tømme sykehusene for kompetanse vil Fagforbundet ha et helsevesen som får tilført kompetanse i alle ledd.

Rekrutteringene til helseyrkene blir en stor nasjonal utfordring i årene fremover. Sykehusene er viktige lære- og jobbarenaer. I dag er det for få læreplasser i sykehusene.

I oppdragsdokumentet for 2008 fra statsråden til helseregionene kreves det at det skal opprettes lærlingeplasser for helsefagarbeiderne på alle sykehus. For å få dette til, må det finnes et læringsmiljø, og utsikter til jobb når de er ferdige i læretida. Det blir vanskelig om hjelpepleierne og helsefagarbeiderne i praksis ikke eksisterer på sykehusene.

I en fremtidig situasjon med mangel på helsepersonell er det i enda større grad enn i dag av avgjørende betydning å bruke de ulike personellgruppene til det de er utdannet til.

Sykehusene må utnytte den samlede kompetansen, slik at rett person er på rett plass. Ordtaket om at «ethvert kjede ikke er sterkere enn det svakeste leddet», gjelder også i denne sammenheng.

Derfor trenger vi de ulike personellgruppene i et samspill: leger, sykepleiere, hjelpepleiere og helsefagarbeidere, sammen med øvrig personell som renholdere, portører og kjøkkenansatte.

Note:

1. http://www.regjeringen.no/upload/HOD/Dokumenter%20INFO/BUS%20rapport%202008.pdf

Reform etter reform lanseres innen helse- og sosialtjenestene. Jeg vet ikke hvor mange reformer som er blitt lansert i den tida jeg har vært i arbeidslivet. Mange er det, og det er mange som ikke har nådd målene sine.

Dette er noen av mine betraktninger rundt hverdagsutfordringer i en reformtid.

Hva må til for å lykkes bedre?

Randi Reese er forbundsleder i Fellesorganisasjonen.

---

La oss ta eksemplet med overføring av det fylkeskommunale barnevernet til statlig lederskap. Den politiske begrunnelsen var at med en nasjonal hånd på institusjonsbarnevernet, ville alle barn i Norge få et bedre og mer likt tilbud hvis de var i behov av en institusjonsplass.

Vi som var arbeidstakerne i barnevernet, kjente behovene i barnevernet, og vi visste om utfordringene som lå i å flytte flere tusen ansatte fra ett tariffområde til et annet, fra KS til Stat. Likeså om utfordringene i samhandlingen mellom stat og kommune som ville komme med ny organisering. Vi advarte mot konsekvenser av underbudsjettering. Senere er dette utfordringer som Riksrevisjonen, ECON-rapport, Rambøllrapport også har påpekt.

Vi ble ikke lyttet til av vår nye arbeidsgiver, staten.

Uendelig mye positiv energi og forventning som sosialarbeiderne hadde i forbindelse med reformen, ble skyllet bort på grunn av klønete håndtering av reformen fra den nye arbeidsgiveren. Forsatt er det strid på mange nivå: forståelse av tariffavtalen, hvilke institusjoner trenger barna i hver region, hvilke institusjoner skal det satses på, hva har staten tenkt å bygge opp selv?

På tilsvarende måte sa fagforeningene tidlig ifra om de utfordringene det ville bli i NAV med ansatte som hører til to ulike tariffområder – statlig og kommunal. Å arbeide på samme arbeidsplass, under samme tak og i tett samhandling med ulike avlønningsstrukturer, og rent faktisk ha ulik lønn selv om utdanning, arbeidserfaring og ansvarsnivå er likt. Ett eksempel kan være at sosialarbeidere i den statlige etaten tjener over 30 000 kroner mer enn sosialarbeideren i den kommunale sosialtjenesten ved det samme NAV-kontoret. Noen steder har lokale, ansvarsfulle ledere ryddet opp i ulikelønn, andre steder ikke.

Hele 2,8 millioner nordmenn mottar tjenester fra NAV. Det sier seg selv at ideen om en felles dør til NAV for alle, er utfordrende. Mottaksfunksjonen med en felles dør/telefon er utfordrende. Ikke for de som kan henvende seg på internett, fylle ut søknadsskjema der og vente på svar i posten. Men for de som trenger noen å snakke med.

Hvordan utvikle et godt mottak for de som trenger en personlig henvendelse på NAV-kontoret. Hvordan etablere mottaket slik at det er en nødvendig skjerming av brukere når de skal presentere sine behov. Hvordan ivareta taushetsplikt, vise respekt og imøtekommenhet. Kompetansen til de ansatte som arbeider i mottaket er kritisk. Hvor bred kunnskap må den enkelte ha, eller er det slik at mottaket må ha ansatte med ulik kunnskap, eller henvise videre umiddelbart?

Hvordan organisere arbeidet slik at den kompetansen de ansatte har, kommer til sin rett og slik at samlokaliseringen fører til et tettere samarbeid i de tilfellene der brukeren har sammensatte behov som etterspør både sosialfaglig kompetanse, trygdefaglig kompetanse og arbeidslivskompetanse? Dette krever utvikling av teamarbeid som det er positive tilbakemeldinger på. Organisering etter mottoet «Alle skal gjøre alt» har i mange tilfeller gått helt galt. Ansatte har slitt seg tilnærmet ut for å lære seg opp i andres kompetanse. Ledelsen i NAV har vært for lite tydelig på disse spørsmålene. Det hadde ikke gått med slik uklarhet om hvilken kompetanse som trengs, i helsevesenet. Dessuten er det en nedvurdering av den kompetansen som er nødvendig sosialfaglig for å bistå brukere med sammensatte og omfattende behov, den trygdefaglige kompetansen som trengs for å se egnede ytelser for inntektssikring og arbeidslivskompetansen som trengs for å bistå brukere til arbeid og utvikle kontakten med arbeidslivet. Det er stor forskjell på å lære andres kompetanse å kjenne bedre og å skulle utføre andres ekspertområde.

Fagforeningenes kunnskap og forståelse er i for liten grad lyttet til og brukt før NAV-reformen startet og fram til i dag. Det har vært et arbeid i seg selv å få satt kommunal sektor og kommunalt ansattes utfordringer på dagsorden. Den statlige etaten var opprinnelig to statlige etater – trygd og arbeid – som skulle bli en. Denne omstillingen angikk langt over 10 000 ansatte, og har vært svært krevende.

Resultatet av at fagforeningenes innspill ikke ble tatt på alvor, er en sterk medvirkende faktor til mer uro og uavklarte forhold enn nødvendig.

NAV-reformen

Mange av oss er lei av at reformene presenteres som om vi som arbeider i tjenesten ikke har tenkt eller gjort noe fornuftig fram til nå. La oss se på NAV reformens visjon: Flere i arbeid, færre på trygd, mer effektiv forvaltning, færre kasteballer. Dette er målsettinger vi har hatt i sosialtjenesten, i tidligere Aetat, trygdeetat og i kommunal forvaltning som helhet gjennom lovverket vi har arbeidet etter i mange år. Hvorfor vi ikke hadde kommet lengre i realiseringen av målene, tror jeg det hadde vært nyttig at daværende minister Bjarne Håkon Hansen hadde spurt oss om før han kom med sitt tragiske utsagn «at sosialhjelpsmottakerne skulle lære seg å stå opp om morran». Vi fortalte han straks – sammen med brukerorganisasjonene – at verden ikke var så enkel som han sa. Bare så synd at vi måtte kommunisere gjennom media. En god dialog mellom oss arbeidstakere i tjenestene, brukerne og beslutterne ville nettopp gi verdifull informasjon og kunnskap før reformene ble satt ut i livet.

Endringsprosessene må i langt større grad starte nedenfra og involverer ansatte og brukere/pasienter/klienter på en helt annen måte enn det vi har erfart til nå.

Da kunne vi kanskje unngå at reformene blir lansert med kvalitetsmål, mens virkemidlene for gjennomføringen har fokus på organisasjon, fullmaktstenking, forvaltningsnivå – og ikke hvordan få god kvalitet i tjenestene.

NAV-reformens mål har jeg alt sitert: Flere i arbeid, færre på trygd, færre kasteballer, mer effektiv velferdsforvaltning. Virkemidlet som det har vært enormt fokus på, er sammenslåing av to statsetater og etableringen av de lokale NAV-kontorene hvor også den kommunale sosialtjenesten er. Virkemidlene for kvalitet i tilbudet er diffuse. Et tilsvarende eksempel er Ansvarsreformen av 1991 som hadde mål om heving av levekår for mennesker med psykisk utviklingshemming, likeverd og normalisering. Med et klart mer organisatorisk virkemiddel: nedbygging av de store institusjonene. Lite konkret om oppbygging av varierte tjenester i kommunene som måtte til for å heve levekårene.

Ansvarsreformen

Gjennom reformene har vi lært at: Innholdet og kvaliteten i tjenesten må stå i fokus ved forberedelse og gjennomføring av reformene. Ikke bare organisatoriske grep og rammer. Både NAV-reformen og Ansvarsreformen handler om å utvikle møtet mellom bruker/klient og vi ansatte som skal bistå dem. Hvis ikke dette møtet blir hjelpsomt, oppleves ikke NAV som en mer effektiv velferdsforvaltning, flere kommer ikke i arbeid. NAV har for tida et svært omdømmeproblem. Det brukerne er opptatt av, er hvordan de blir møtt på en skikkelig måte, at de slipper å bli sendt rundt for å få hjelp, om de kommer frem på telefonen til noen som kan svare. Jeg har ikke hørt noen brukere som har klaget på at A-etat og Trygden er blitt en felles etat.

Evalueringen av innholdet i Ansvarsreformen er elendig hvis vi tar utgangspunkt i kvalitetsmålene: Sosial- og helsedirektoratets evalueringsrapport av 2007 sier klart og tydelig: Ferie og fritid er taperen etter reformen. Svært få brukere har noe som ligner på en ordinær arbeidssituasjon. Utviklingshemmede bor stort sett ikke i bolig i et vanlig bomiljø. De har liten innflytelse over hvem de bor sammen med. Få bor i egne boliger. Fylkesmennene sier at de konstaterer svikt i svært mange kommunene når det gjelder kommunenes bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede. Det foreligger ikke vedtak. Det er sviktende rutiner, dårlig kontroll og mange ufaglærte vikarer i forbindelse med bruk av makt og tvang. Dette er jo skandaløst. Statens helsetilsyn avdekket gjennom tilsynet i 2006 svikt i svært mange undersøkte kommuner når det gjelder kommunenenes sikring av at tjenestetilbudet til utviklingshemmede endres i, samsvar med endring i brukerens behov.

Det som dog har skjedd i tjenestene for utviklingshemmede, er at nedbygging av de store institusjonene er realisert. Fortsatt er det ikke satt opp noen klare virkemidler for å realisere kvaliteten i de nye tjenestene som er bygd opp i kommunene for utviklingshemmede. Ingen bemanningsnormering, for eksempel. Den type virkemidler for å realisere kvalitetsmålene i NAV-reformen, finner vi heller ikke. Men de to statsetatene er blitt en.

Hjernekraft og forskningspenger

Politikerne begrunner reformene med at tjenestene skal bli bedre for brukerne. Samtidig er det praktiske arbeidet det krever å realisere reformene, for lite gjennomtenkt. Vi ser at det settes i gang omfattende forskningsprogrammer for å evaluere hvordan det går med reformene. Det gjelder NAV, det gjelder reformen med flytting av det fylkeskommunale barnevernet til staten, og vrien med å satse på hjemmebaserte tiltak i barnevernet og mindre på institusjon. Det gjelder Ansvarsreformen for å nevne noen.

Dette er forskningsprosjekter som går over år. Bra med evaluering, men enn om noe av denne hjernekraften og forskningspengene hadde vært brukt før reformen skulle realiseres, og i samarbeid med de ansatte. Kvalitetskommuneprosjektene som er en omfattende statlig satsing, har langt mer jordnære prosjekter enn de fleste evalueringsprosjekter. Visjonen er å gi tjenester av høy kvalitet, være en dynamisk samfunnsutvikler, sikre en god arbeidsplass og at ansatte har høy etisk standard. Forsøk med Høyskole- og universitetssosialkontor er også nasjonale fagutviklingsprosjekter der hensikten er å styrke kunnskapsbasert praksis i sosialtjenesten og NAV. De som arbeider nær brukerne, må i større grad enn i dag ha innflytelse på hva forskerne skal bruke fellesskapets forskningspenger på.

Hvorfor blir det som det blir? Når vi snakker om at vi har med en reform å gjøre, vet vi om reformen er avsluttet når de kvalitative målene ikke er nådd? Er Ansvarsreformen for mennesker med psykisk utviklingshemming avsluttet når målet om nedbygging av de store institusjonene er nådd, men kvalitetsmålene ikke er oppnådd?

Jeg er også opptatt av den store veksten siden midten av 1990-tallet av antall brukere av kommunale pleie- og omsorgstjenester. Å få bo hjemme så lenge de kan, er definert som en livskvalitet i Norge. Jeg vet ikke helt om vi kan kalle det en reform, men omstillingen og endringene innen pleie- og omsorgstjenesten har vært formidable. Flere får pleie- og omsorgstjenester hjemme. Antallet plasser i pleie- og omsorgsboliger har økt kraftig. Langt flere unge uføre får hjemmebaserte tjenester. Opptrappingsplanen for psykisk helse har naturlig krevd sitt av pleie- og omsorgstjenesten. Liggetiden på sykehus er kortere. Mange av de som får hjelp hjemme, er langt mer pleie- og omsorgstrengende enn tidligere. Disse omleggingene har vært krevende for kommunene.

Vi ser utilsiktede virkninger av utilstrekkelige tjenester for eksempel tjenester rettet mot utviklingshemmede, eldre, uføre, mennesker med psykisk helseproblemer. Det er et massivt trykk fra slitne, engstelige og noen sinte brukere/klienter og pårørende. Alle de gode historiene drukner og er usynlige for folk flest. Det virker tilbake på oss som arbeidstakere også.

Vi ser at for dårlig kvalitet i de offentlige tjenestene, legger grunnlaget for at brukere ønsker private løsninger framfor fellesskapets løsninger. Oppslutningen om fellesskapets løsninger blir mindre: Dette har vi eksempler på innen flere av tjenesteområdene.

Det er blitt en myte om at brukeren har større valgfrihet hvis tjenesten er privat, og at de selv i større grad kan influere på tjenesten. Det er åpenbart tillatt å si at det offentlige hjelpeapparatet er formyndersk i sin ideologi og praksis. Kjære meg! Hvem er det som sørger for en rettferdig fordeling av tjenestene så langt midlene strekker? Hvem er det som er drillet på å ivareta rettsikkerhet? Det er de kommunalt ansatte det.

Underfinansiering

Utilsiktede virkninger av utilstrekkelige tjenester handler om underfinansiering av reformer. Realistisk finansiering av reformen fra dag en er en mangelvare. Ikke er vi så gode til å få fram behovene til brukerne heller etter at vi har sluttet å telle sengeplasser, institusjonsplasser. Innsparingsmålene med reformene som skrives og framføres med «små skrift», er veldig styrende. Nå synes det ofte som om det planlegges å ta ut eventuelle forventede gevinster på forhånd. Reformer krever mer enn ordinær drift. Det er lite å gå på fra før. Det er nødvendig å legge til midler i omstillingstida – ikke trekke ifra. De kvalitative målene som er sterke i presentasjonen av reformen eller omstillingen, har en egen evne til å forsvinne etter kort tid. Enkle virkemidler som nedlegging av institusjoner, blir til målene. Vi må ha en kampanje for å holde de kvalitative målene høyt oppe.

Hva skal til?

For å lette implementeringen av reformene, har vi i mange år pekt på betydningen av noen grep som er viktige for at arbeidstakere får en bedre hverdag og mer overskudd til å realisere reformer:

Hvis vi i dialog fikk utviklet kompetanseutviklingsprogrammer for alle ansatte, ville vi føle oss bedre rustet til jobben og sikret kvaliteten bedre. Kompetansekartleggingen må realiseres og føre til handling. Bemanningsnormer må utvikles. Heltid må bli en rett og det normale. Fast tilsetting – ikke all denne midlertidigheten og alle konsulentene. Faglig veiledning gir en trygg medarbeider og sikrer kvalitet i tjenesten. Gode sikkerhets- og verneavtaler. Vi trenger noe annet enn hjelm og vernesko. Å forebygge vold og trusler om vold er viktigere for oss. Få sidestilt turnus med skiftarbeid. Selvsagt likelønn, og få gjort noe med verdsettingen av arbeidet i de kvinnedominerte gruppene i offentlig sektor.

Det som er det fine, er at ansatte i helseog sosialsektoren liker jobbene sine – til tross for mangler og utfordringer. Vi ser at vi gjør en forskjell for dagliglivet og helsa til brukerne av tjenestene. Vi vil gjerne delta i planlegging og utforming av reformer langt mer enn det vi gjør i dag. Mange reformer og omstillinger pågår samtidig. Ingen skal påstå at ansatte i helse- og sosialsektoren er lite fleksible.

For alle sjefer og politikere er vi helt uunnværlige.

Då eg byrja i heimesjukepleia i Tromsø kommune i 1991, var det ei positiv bølgje der både administrativ og politisk leiing gjekk ut og med tre løfter til dei eldre: betre heimetenester, meir rehabilitering og eit meir aktivt sosialt liv. Og det var til dømes ein «gullalder» i bygging av eldresentra. Eg gleda meg, og jobben var og har alltid vore spennande!

Det tok ikkje lang tid før me fekk sjå at økonomien ikkje stod i forhold til dei løfta som var gitt.

I 1979 kom det ut eit bok som heiter Pleie utan omsorg av Kari Martinsen og Kari Wærnes. Eg hugsar ein appell i den boka om at me som sjukepleiarar hadde ansvar for å pleie og kjempe for dei svakaste. Denne tanken slapp meg aldri og var ein viktig grunn til at eg valde å arbeide i eldreomsorga – etter 11 år på sjukehus. Eg fekk fort merke at nokon undra seg over valet, og at statusen ikkje var så stor som sjukehusarbeidet. Visjonen var å arbeide for ei solidarisk helseteneste. Dei gamle og sjukaste kan ofte ikkje forsvara seg. Nokon må seie frå på deira vegne. Dette kan vera eit tungt arbeid innan eit av dei minst prestisjefylte områda av medisin og sjukepleia. Men det er nettopp på dette området at det marknadsorienterte helsevesenet vert mest avkledd i sin feilslåtte politikk. Korleis skal me synleggjera dette?

No er det slik at eldreomsorga er eit viktig satsingsområde i ein kvar valkamp. Elles er det mest snakk om problema som fylgjer med den veksande gruppa eldre, og det pengesluket det er i kommunehelsetenesta. Kva gjer dette med vårt syn på alderdommen og synet på eldreomsorga? Er me på venstresida påverka av dette synet? Kan det tenkast at me alle er påverka av ungdomsdyrkinga og individualismen i dagens samfunn?

Det som slår meg, er at eg ofte møter aktive, tenkande menneske som trur at alt vert annarleis nå dei sjølve vert gamle. Dei trur dei vert sterke og kravstore, og skal drikke vin på sjukeheimen. Mange kjem nok til å få ein strålande alderdom i Noreg, men dei gløymer at om dei vert sjuke og kroppen endrar seg, eller til dømes er kvinner med dårleg pensjon eller lite nettverk, vert dei og sårbare. Kan denne illusjonen vera noko av årsaka til at det er såpass lite organisert engasjement i høve til kutta i velferdstilbodet til dei eldre? Eller er det at dei endringane, som skjer no i kommunehelsetenesta, er så forførerisk pakka inn at det er vanskelege å avsløre som dei angrepa på velferdsstaten som dei i praksis er? Eller er det begge delar?

Det er det siste som er tema for denne artikkelen, basert på eigne erfaringar som sjukepleiar i heimetenesta frå byrjinga av 90-talet.

Ein kunne gå lenger attende, fordi det også på 80-talet hadde vore kutt i offentleg sektor i høve til stadig nye oppgåver for til dømes kommunane, men eg vil ta for meg dei meir markante endringane dei siste 18–20 åra.

Eg har vore sjukepleiar sidan 1980, og i heile mitt yrkesliv har eg kjempa meir eller mindre aktivt mot nedskjeringar i velferdstilbodet. Då eg byrja i heimesjukepleia i Tromsø kommune i 1991, var det ei positiv bølgje der både administrativ og politisk leiing gjekk ut og med tre løfter til dei eldre: betre heimetenester, meir rehabilitering og eit meir aktivt sosialt liv. Og det var til dømes ein «gullalder» i bygging av eldresentra. Eg gleda meg, og jobben var og har alltid vore spennande!

Det tok ikkje lang tid før me fekk sjå at økonomien ikkje stod i forhold til dei løfta som var gitt.

Første tida konsentrerte eg meg likevel mest om å vera med på å bygge opp det fagleg arbeidet. Lovverket kom tidleg på 90-talet, og me fekk opplæring i å skrive vedtak og ta betre vare på pasientrettane. Eg trur at eg i kvardagen tenkte at dei halvårlege varsla kutta ikkje ville få så store konsekvensar for dei dagleg heilt nødvendig helsearbeidet. Og me vart gode til å argumentere for det fagleg tilbodet. Me likte å ta utfordringar på å bygge ut ei betre og betre heimesjukepleie.

Etter kvart forstod eg at det som heiter moderniseringa i offentleg sektor som ramma Kommune-Noreg i kjølvatnet av NPM (New Public Management, se artikkelen til Inger Ljøstad, red.), snart ville få direkte innverknad på mitt arbeid og pleia av dei sjuke.

I 2002 innførte Tromsø kommune 2-nivåmodellen. Dei la ned pleie- og omsorgskontoret (pluss skulekontoret og liknande), og delte opp i resultateinheiter. Den samla faglege kompetansen og erfaringa i Tromsø var sa at «barnet som rann ut med badevatnet», og fokus på bedriftsøkonomiske budsjett vart enno sterkare. Ein sjukeheim kunne vera ein resultateinheit, og større og mindre heimetenestedistrikt/-soner kunne vera ein anna. Rådmannen hadde 3 kommunalsjefar i sin stab med ansvar for sin resultateinheiter. Det var to nivå: einheitsleiarar og rådmann. I Tromsø var det ekstra ille då dei fann ut at dei einheitene som stelte med helse, ikkje måtte rapportere til same kommunalsjef. Så då sat einheitsleiarar for skule, teknisk avdeling og helse i felles møte med sine tilfeldige kommunalsjefar. At dei ulike avdelingane innafor heimesjukepleia kom til å utvikle seg med store skilnader over nokre år, vart eit stort problem for byen. Dette vil dei no bøte på med endå verre medisin, men det skal eg komme attende til under avsnittet om bestiller- utførermodellen (BU-modellen).

Samtidig var det ingen sentralt i kommunen som kunne ta ansvar for å implementere nasjonale, faglege planar og føringar. Det var ingen politisk og administrativt fagleg styring i kommunen. I Tromsø treng nemleg ikkje politikarane ta stilling til kor nedskjeringane skal svi mest, det skal rådmannen avgjere ilag med einheitsleiarane i pleie- og omsorg.

Det store paradigmeskiftet vart understreka med at einheitsleiarane vart bedne om å skrive under på at dei var pliktige til å halde budsjettet innafor sin resultateinheit. Det vart innført ein sterk budsjettdisiplin, og me har fleire gonger høyrt politikarar sagt at om einheitsleiarane ikkje kan halde budsjettet sitt, så får dei gå frå jobben. Dette førte også til at pasientar vart kasteballar, og ingen ville ta ansvar for dei «dyre pasientane» sin resultateinheit! Og me vart ikkje «lønna» for å ta ansvar for å finne den beste løysinga for pasientane. Eg skreiv i eit avisinnlegg:

Nokon av oss som likevel tok ansvar for pasientens beste og ofte også for den totale samfunnsøkonomien, fekk «raude tal» i budsjettet til resultateinheita.

Statlege føringar og kvardagen i eldreomsorga

Me opplever sprikande bestillingar. Det er gode planar både nasjonalt og lokalt på eldreomsorgsområdet. Pålegg, lover og forskrifter skal og sikre rettane til dei pleie- og omsorgstrengande. Men når kutta kjem kvart år, skjer det same: Me får krav om reduksjon i form av økonomiske direktiv. Me får ei ramme og beskjed om at me har eit overforbruk, og må sjølve foreslå kutt. Politikarar og rådmann i Tromsø delegerar i praksis alle problema med nedskjeringar til sjuke- og hjelpepleiarar i yttarste ledd.

Resultatet er som vanleg at velferdsstaten gjer seg avhengig av ei arbeidskraft som er villig til å strekke seg ekstra langt, for å få endane til å møtast: sjukepleiarar, hjelpepleiarar og andre som kjem pasientane nært innpå livet, og som ikkje har samvit til at dei skal lide unødig. Dårleg betalte omsorgspersonar som trør til når budsjett vert redusert og dilemma vert desentralisert.(1)

Underbetalte kvinner i pleie- og omsorgssektoren må ikkje finne seg i å ta denne belastninga på vegne av samfunnet lenger. Me veit at me ikkje må tru på våre lokalpolitikarar når dei omtalar eldreomsorga som ein utgiftspost, me veit at vårt primære ansvar er å utvikle gode og helsefremjande velferdstiltak for våre pasientar. Me veit at sanninga er at me har fått mange fleire oppgåver i kommunehelsetenesta.

Ein ting vart fleire einige om: 2-nivåmodellen fungerar ikkje godt i Tromsø. Det er mellom anna eit problem at einheitene gir ulikt fagleg tilbod. Det me er ueinig om, er kva tiltak som skal bøte på dette.

I 2005 prøvde politisk og administrativ leiing å innføre BU-modellen i Tromsø kommune.

Bestiller-utfører-modellen

Kvifor har dette blitt innført i så mange kommunar med så lite protestar? Første forsøk kom i Tromsø i 2005. Grunngjevinga den gongen var at det ville vera til det beste for brukarane: ei dør inn, lik hjelp og betre rettsikkerheit for pasientane. Kommunen leigde inn eit konsulentfima, Ressurssenter for Omsorgstenester, Stjørdal (RO). Dei laga ein «undersøkelse» om pleie og omsorg som enda i ein rapport, og ein av anbefalingane var å innføre BU-modellen. I Tromsø jobba fagforeiningane godt og samla mot BU. Fagforbundet bad DeFacto kunnskapssenter om å gå gjennom RO-rapporten. Dei plukka den frå kvarandre, den viste seg å ikkje halde mål forskingsmessig. Samtidig var det avisinnlegg, demonstrasjonar, debattar og fokus på «stoppeklokkeomsorg», og at dette var tilrettelegging for privatisering. Dette var rett før valet, og SV/AP tok ikkje sjansen på å innføre det på det tidspunktet.

No er diskusjonen komen opp att i Tromsø. Bakgrunnen er eit vedtak i kommunestyret 2008 om å spare inn 44 millionar på pleie og omsorg. Denne gongen er grunngjevinga endra: Resultateinheitene held ikkje budsjetta sine (ergo tildeler dei for mykje tenester). Dei kjem ikkje i mål med nedstyringane, det vert gitt for mykje hjelp. Me må ha eit bestillerkontor som tildeler mindre, slik at me held budsjetta og kontrollerer at det ikkje vert gitt meir tenester.

Dei tilsette vert vurdert som inhabile i å utøve eit fagleg skjønn i høve til å vurdere kva helsehjelp den enkelte pasient treng. Ei klar nedvurdering av kvinneyrka. Sverige har prøvd dette ut i snart 20 år, og mange er no svært kritisk. Til og med fagfolk som var med på tankegangen for mange år sidan, har slått retrett: Der dei trudde dei kunne vera med på å gjera tenesta betre for den gamle, ser dei no at dei er blitt «gatekeepers» for å spare pengar for kommunen. Det dei og ser, er at ein seier frå seg muligheitene for å gi eit individ- og behovstilpassa tilbod. Det skjer ein «klientifisering », dei gamle vert behandla som om dei var støypte i same form. Pleiepersonellet og deira leiarar i utøvande teneste vert umyndiggjort, mindre sjølvstendige og isolert. Dei opplever forverra arbeidsforhold. Byråkratiet veks, transaksjonskostnadene aukar og kommunikasjonsproblema vert større. Dette er berre nokre døme.(2)

Klargjering for privatisering

Me skal ikkje privatisera sjølv om me innfører bestillerkontor, seier dei raud-grøne i Tromsø når me diskuterer BU-modellen med dei. Og dei leitar etter andre namn på kontoret: tildelingskontor og servicekontor – for å dekke til intensjonen. Privatiseringa har kome langt, og alle høgrebyråd og høgreregjeringar kjem til nøkkelferdige hus no. Sjå berre på Oslo:

Pleie utan omsorg

Kva skjer med oss i eit slikt system og kva skjer med den gode omsorga?

«Hjelpepleieren kom hjem til en bruker mandag morgen. Han hadde hatt magesjau hele helga. Hjelpepleieren ringte bestillingskontoret, og sa hun trengte tid til å vaske både mannen og sengetøyet. På bestillings-kontoret møtte hun liten forståelse for at behovet for ekstra tid hos brukeren var prekært. Men hun tok seg tid til å skifte sengetøy, og ble siden irettesatt for det.»

BU-systemet er eit verktøy for nedskjeringar og kontroll av dei tilsette, og skal passe på at det ikkje vert gitt «for mykje» hjelp. Og det er nødvendig for å gjennomføre privatisering.

Me må halde fram med å avdekke strukturar som påverkar våre sjansar og muligheiter til å skape god pleie, omsorg og behandling, og som øydelegg vårt velferdstilbod innanfrå. Dei kan skada våre relasjonar mellom pasient og helsearbeidar, me vert gradvis påverka og flyttar grenser til det umenneskelege.

I staden for å gi helsetenester og velferdsgode endar me med å tildele tenester etter eit lovverk der ein leitar etter minstestandarder og måtar å spare pengar på, og ikkje etter den gode helsehjelpa. Så kan dei som er sterkast, kjempe for betre tenester med lova i hand eller kjøpe seg ekstra tenester. Medan dei som har dårlegare råd, eller har nok med å vera sjuke og skrøpelege, må ta til takke med det dei får.

Denne kampen handlar konkret både om våre felles velferdsgode og arbeidsforholda til kvinnene i eldreomsorga, og bør få mykje meir merksemd i eit parti som Raudt.

Notar:

1. Halvard Vike, Maktas samvittighet, Gyldendal akademisk, 2007).

2. Artikkel og foredrag på demensdagane i Oslo desember 2005 av Lennarth Johansson, programansvarlig for oppfølging og vurdering av eldreomsorgen, Sosialstyrelsen, Sverige. Demens nr 1, 2006.

3. Karin Svendsen, Fagbladet 06.02.20 om bydel Nordstrand i Oslo.

4. www.bymisjon.no/templates/Page____21567.aspx

Turid Kjernlie er førskolelærer.

Men kontantstøtten mener jeg er et signal fra myndighetene om at egentlig er det best for de minste barna å være hjemme. I den offentlige debatten om barnehagepolitikk er det stadig små innspill om: ikke for lange dager, ikke begynne for tidlig, kanskje best etter at barnet er tre år. Noen ganger får jeg en følelse av at mange mener at barnehager egentlig mest er til for at barn skal ha et sted å være når egoistiske karriereforeldre (les: mødre) er på jobb.

Til barnehagen kommer Sundus 3 år fra Nigeria som ikke snakker norsk. Det er i barnehagen Sundus lærer norsk. Det er i barnehagen hun får venner.

I barnehagen er Iris, Helene, Lisa, Ai My og Inger – venner og uvenner på liv og død. De leker og krangler, lager allianser og stenger hverandre ute, ordner opp, trøster og hjelper hverandre. Hver dag, hver time er en læringsprosess i hvordan det er å være sammen med andre mennesker.

I barnehagen er Truls som ikke leker noe enda. Han er så redd for at voksne skal bli borte, så det er umulig å gå inn i en lekeog fantasiverden. Men i går var han far i 5 minutter sammen med Eline som var mor – mens jeg var storesøster, og satt bak i bilen som skulle kjøre til Danmark. Stor seier!

I barnehagen sier Silje på 5 år når vi på bytur kommer forbi kretsfengslet: «Det er bare pakistanere som skal sitte i fengsel – det sier pappa». Så hun snur seg, og tar bestevenninna si i barnehagen – Sadie fra Pakistan – i hånda for å fortsette videre.

I barnehagen er det tur, baking av brød, Lucia-feiring, bursdagstog, trolldeig, sang, lek, voksne som leser, voksne som trøster, voksne som kjefter. Det er smil, gråt og latter.

En god barnehage er ikke til for egoistiske karriereforeldre. Den er et sted hvor barn møter andre barn og voksne, der de får mulighet til å leke, lære, være ute, gå på tur, møte barn fra andre land, helt uavhengig av hvilke foreldre de har. En god barnehage gir barn mulighet til gode og tette relasjoner til andre voksne enn de de bor sammen med. En god barnehage gjør at foreldre kan gå på jobb i trygg forvissing om at barna har det bra.

Kravet om gratis daghjem for alle barn vokste i styrke fra 70-tallet, og det var kvinnene som sto i spissen for daghjemskampen. Det er kvinner som i første rekke føler nødvendigheten av å ha et godt og trygt sted å ha barna, når de sjøl er på jobb. For uten barnehageplass er det kvinnene som sitter med hovedansvaret for å tråkle til andre løsninger – med hjelp av besteforeldre eller en dagmamma du ikke helt stoler på gjør at en god jobb. Slike problemer blir det fort en deltidsjobb av.

Hvis vi med økonomisk sjølstendighet mener at det er å ha ei lønn en kan forsørge seg sjøl og eventuelle barn på, er full barnehagedekning et helt selvfølgelig krav – hvis økonomisk sjølstendighet også skal gjelde kvinner

Nå er retten til barnehageplass lovfestet – og det er bra. Rett til barnehageplass er i følge regjeringa en rett du har hvis du fyller visse kriterier. Du må søke innen søknadsfristen for hovedopptaket – dvs. opptak av de barna som skal fylle opp etter alle som starter på skolen i august. Denne fristen er som regel 1. mars. Flytter du fra en kommune til en annen i løpet av sommeren og søker i den nye hjemkommunen din, har du ingen rett på plass. Så tidspunktet for å bestemme seg for å flytte blir viktig. I tillegg må barnet fylle 1 år innen 1. september. Jente født 30. august – rett til barnehageplass. Jente født 2. september – ingen rett til barnehageplass. Her må det nøye planlegging til hvis du skal være sikker på å få en barnehageplass! På denne måten blir det mange som faller utenfor. Jeg mener at vi har full barnehagedekning når du får en barnehageplass i løpet av 2 uker etter at du har søkt – uansett når på året det er og alderen på barnet. Det betyr at ord som «venteliste» må høre fortida til.

Pris regulerer hvor mange som søker barnehageplass. Når prisen går ned, går antall barn som vil ha barnehageplass opp. Pris er også med på å regulere hvem som bruker barnehagen. De med lavest lønn og dårligst råd vil ofte prøve å tråkle sammen behovet for barnepass ved hjelp av familie og venner eller at foreldre jobber på forskjellige tider. I mange innvandrerfamilier er mor hjemmeværende, og da vil ofte en dyr barnehageplass ikke være mulig å prioritere. Når familien i tillegg får kontantstøtte for ikke å bruke barnehagen, sier det seg sjøl at mange velger å ha barna hjemme. Dette er en politikk som virker mot alle ønsker og gode intensjoner om at alle barn skal kunne norsk når de begynner på skolen. Barnehagen skal være et gratis tilbud på lik linje med skolen.

Barnehagens åpningstider sier også noe om hvem barnehagen er tenkt for. To foreldre som har en arbeidstid som begynner kl. 07.00 eller tidligere, får problemer når den vanlige åpningstida er 07.30 til 17.00. Er du tømrer eller jobber i industrien, bør du finne deg en partner med fleksitid for å få puslespillet til å gå i hop. Med litt reisevei er de fleste avhengig av å være to med fleksitid eller at mor jobber redusert for å kunne bringe/hente barnet innenfor åpningstiden. For de som jobber skift eller turnus, er situasjonen enda verre. Skal du på jobb kveld eller natt, må du finne din egen private løsning. De som i størst grad kjenner konsekvensene av mangel på døgnåpne barnehager, er de som er alene med det daglige ansvaret for barn. De må alene organisere og få arbeidstid og åpningstid i barnehagen til å gå i hop, noe som kan være vanskelig nok for familier med to voksne.

Å være alene med barn vil i verste fall bety utestenging fra deler av arbeidslivet eller redusert arbeidstid med de økonomiske konsekvenser det får for ei gruppe som allerede tilhører de fattigste i Norge. I tillegg til de som vil bruke døgnåpne barnehager fordi de er på jobb, vil mange også kunne trenge et døgnåpent tilbud som avlastning for å slippe og alltid trekke veksler på familie og venner når du skal gjøre noe som ikke barnet kan være med på. Derfor er det nå på høy tid både med utvidet åpningstid og barnehager som har åpent også kveld og natt. Det må være et samfunnsansvar at barn skal ha et trygt sted å være, når foreldrene er på jobb, uansett om det er midt på dagen eller midt på natta.

Et argument mot døgnåpne barnehager/ utvidet åpningstid har vært at da blir det lettere for arbeidsgivere å presse folk til å jobbe utover normalarbeidsdagen, og i enda større grad åpne opp for mer av «24 timers samfunnet» hvor alt er oppe og tilgjengelig døgnet rundt. Kampen for normalarbeidsdagen og mot 24 timers-samfunnet støtter jeg fullt ut, men mener at vi samtidig må kunne slåss for at samfunnet skal ta ansvar for barna når foreldre er på jobb. Foreldre som av en eller annen grunn – jobb, behov for avlastning – har bruk for et trygt sted å ha barna utover dagens åpningstider, kan ikke ofres i kampen mot uthuling av normalarbeidsdagen.

Til nå har full barnehagedekning vært det som har fått mest fokus både hos foreldre og politikere. I tida framover vil kvalitet på det tilbudet som foreldre og barn får, bli mer og mer sentralt. Kommunenes behov for å spare går ofte utover barnehagesektoren. Å legge ned barnehager har vært politisk umulig, men ostehøvelprinsippet har vært en mye brukt metode. Litt mindre vikarbudsjett, litt mindre penger til overtid, litt mindre resurser til barn med spesielle behov er noe folk i barnehagesektoren kjenner godt til. I tillegg blir det tatt inn flere barn per avdeling. Strikken for hva som er mulig, strekkes stadig litt lenger. Jeg mener dette er mulig fordi barnehageansatte i all hovedsak er kvinner som strekker og strekker seg sammen med strikken, slik at nedskjæringer i minst mulig grad skal gå ut over barna.

Full barnehagedekning vil føre til at foreldre som godtar dårlig kvalitet på tilbudet barna deres får – i ren lykkerus over å ha fått en plass – vil bli erstatta med foreldre som stiller krav til barnehagen. Foreldre som ikke vil finne seg i at planer ikke gjennomføres fordi det ikke er penger til vikar eller at deres barn ikke får den tid, hjelp og oppfølging det trenger, fordi det er altfor mange barn per voksen. Her ligger det en viktig allianse – foreldre og ansatte som ikke bare kjemper med ryggen mot veggen for å holde på det vi har, men som sammen krever bedre rammebetingelser for barnehagen.

En viktig debatt i denne sammenhengen er hva vi legger i «god kvalitet», og hva som skal være barnehagens innhold. Gode barnehager kan ha forskjellig innhold og vektlegge ulike ting. Jeg mener det er viktig at barnehagen ikke blir mer og mer lik skolen. Å lære å lese og skrive og kanskje lære et fremmedspråk i tillegg er ikke det det skal brukes mest tid og krefter på i barnehagen. Det kan en få inntrykk av når en hører hva høyresiden i Norge ønsker seg. Jeg mener barnehagen skal være et sted hvor lek og sosial læring skal ha hovedfokus. I barnehagen skal hvert enkelt barn få mulighet til å utvikle hele seg ut fra egne forutsetninger. I tillegg skal det gis mye omsorg, trygghet og kjærlighet – og selvfølgelig mye kunnskap og læring.

Jeg mener det viktigste for å få gode barnehager, er kvalitet og kvantitet på de som jobber der. Det må være nok voksne som kan dekke alle de oppgavene en god barnehage skal fylle. Det trengs nok pedagoger som har kunnskap om barns utvikling og barns lek. Pedagoger som har kunnskap om hvordan skape trygghet og gode relasjoner både for barn og foreldre. I forhold til den storstilte utbygginga av barnehager utdannes det langt fra nok førskolelærere. Dårlige lønnsforhold bidrar også til at mange med førskolelærerutdanning velger seg jobber utenfor barnehagen. Skal kvaliteten i barnehagen sikres, er det kanskje der det trengs det største løftet – for å utdanne og beholde nok førskolelærere.

Den største arbeidsgruppa i barnehagen er assistenter. Mange har lang erfaring, og gjør en svært god og viktig jobb. De belønnes med lav lønn og liten mulighet for faglig påfyll. I dag er det mulig å ta fagbrev som barne- og ungdomsarbeider. Men fremdeles er det mange kommuner som ikke har stillingshjemler i barnehagene for fagarbeider, og da får du heller ikke den tarifflønna som du har krav på etter utdanninga di. Å satse på nok førskolelærere, videre- og etterutdanning av hele personalet vil bli helt avgjørende for kvaliteten på framtidas barnehager.

Barnehager er viktig for foreldre, det er en viktig arbeidsplass for kvinner, men først og fremst viktig for barna. I dag er barn i all hovedsak foreldrenes ansvar, og barn blir derfor i stor grad prisgitt den familien de er født inn i. Et gratis og godt barnehagetilbud et viktig skritt for å gjøre barn mindre avhengig av foreldrene, og samfunnet mer ansvarlig for det enkelte barns liv.

Okkupere. Dividere. Isolere. Minimere.
Språket vendes,
den okkuperte blir terrorist,
en likestilt part.
Når det passer.
Bombes når det passer
okkupanten.
Hvordan skal
den okkuperte passe seg
og bli en passe okkupert.
Ikke fortell det til noen.
Hold deg hjemme
om huset er bombet,
og jordet lagt øde.
Om noen tar
ditt hus og din eiendom
vend det andre kinnet til.
Spis det
du kanskje får tak i.
Vend blikket bort
når du begraver dine døde.
Kryp
når okkupanten sier
kryp.
Vend vreden innover
til du går i stykker,
men bli ikke
en tikkende bombe.
Okkupanten har retten
til bomber.
Tirr ikke okkupanten
og hans venner
med dine valg.
Slik kan du unngå
å bli en likestilt motpart,
og få offergaver
gjennom et hull i gjerdet.
En okkupert
Som ikke vil
være okkupert
er terrorist
eller opprører,
et penere ord
i en ordbok
som omskrives.
Etter som det passer.

Haifa 1964
Skriv ned
Jeg er en Araber,
Mitt kort har nummeret 50 000
Jeg har åtte barn
Det niende kommer neste sommer.
Er du sint?

Skriv ned,
Jeg er en Araber.
Jeg hogger stein med arbeidskamerater
Jeg presser stein
For å få et brødstykke
For å få en bok
For mine åtte barn.
Men jeg ber ikke om medlidenhet
Og kryper ikke for noen
Under deres svøpe.
Er du sint?

Skriv ned
Jeg er en Araber
Jeg er et navn uten noen tittel
Trofast i en avsindig verden.

Mine røtter synker dypt
Utover årstider

Utover tiden.
Jeg er sønn av en som pløyer jorden.
Av ydmyk bondeætt.
Jeg bor i ei hytte
Av strå og greiner.
Håret: Skinnende svart.
Øynene: Brune.
Mitt arabiske hodeplagg.
Sår trenger seg inn i hendene,
Og jeg foretrekker et drypp
Av olje og timian.

Vær vennlig skriv ned
På toppen av alt,
Jeg hater ingen
Jeg plyndrer ingen
Men når jeg sulter
Spiser jeg kjøttet til de som
plyndret oss.

Pass på,
Pass på min sult,
Pass på min vrede.