Ukategorisert

Når sykehus drives som butikk

Av

Liv Bjørnhaug Johansen

Helseforetaksmodellen har skapt flere problemer enn de har løst. Det er på tide å ta kontrollen tilbake. I denne artikkelen vil jeg ta for meg noen av problemene som har fulgt med helseforetaksmodellen og markedsøkonomiske modeller i sykehusene våre.


Av Liv Bjørnhaug Johansen, politisk rådgiver Rødt på Stortinget og forfatter av «Den lange vakta. En historie fra et helsevesen på bristepunktet.»

Det er en VG-sak fra 2009 som jeg stadig kommer tilbake til når jeg skal snakke om hvordan New Public Management og markedsøkonomiske ideer har fått forme driften av sykehusene i Norge. Oppslaget viser et bilde av en smilende Bjarne Håkon Hanssen. Han var helseminister på denne tida og var i ferd med å bygge opp det vi senere kjenner som samhandlingsreformen. Ingressen lyder: «Helseminister Bjarne Håkon Hanssen vil at norske sykehus skal lære litt mer av japanske bilprodusenter.» Hanssen hadde vært på studietur til Japan og besøkt fabrikkene og lest boka The Toyota Way. Til VG sier han: «Biler og pasienter er selvfølgelig ikke samme sak. Man forholder seg annerledes til mennesker enn til ting, men jeg liker Toyotas tenkning i forhold til god organisering og logiske transportetapper.» Eldrebølgen skulle møtes med effektivisering og stram logistikk.

Nå, snart 15 år senere beskriver både mediene, politikerne og fagorganisasjonene situasjonen som en sykehuskrise. Selv i sentrale strøk har sykehusene så store rekrutteringsproblemer at de må stenge ned avdelinger på grunn av mangel på folk. Jordmødrene har i mange år varslet om at arbeidspresset er så høyt at forsvarligheten er satt på spill. Kommunehelsetjenesten er overbelastet. Lokalsykehusene mister stadig funksjoner og de nybygde sentraliserte sykehusene er for små i det øyeblikket dørene åpner. I psykisk helsevern finnes det knapt langtidsplasser og fengslene fyller seg opp med psykisk syke. Denne sommeren har flere yngre leger stått fram under emneknaggen #legermåleve og beskrevet en arbeidsbyrde som er så stor at det går utover den psykiske helsa deres. Det er forskjell på biler og pasienter. Markedsstyringen av sykehusene har åpenbart ikke løst de demografiske utfordringene de var ment å løse.

Men rett skal være rett; det var ikke Bjarne Håkon Hanssen som dro markedstenkningen inn i sykehusene. Det skjedde ti år før med innføringen av innsatsstyrt finansiering (ISF) og mer systemisk i 2001 med innføringen av helseforetaksmodellen.

Imitert marked

Innsatsstyrt finansiering (ISF) kom altså først. ISF er et finansieringssystem basert på tanken om at økonomiske insentiver fører til økt effektivitet. Det er en måte å skape et imitert marked innen et område der det i utgangspunktet ikke er inntjening eller profitt som er verken mål eller mening med aktiviteten. Å gi helsehjelp er ikke det samme som å produsere varer. Det var derfor nødvendig å lage en slags kunstig valuta for å gjøre det mulig å kvantifisere produksjonen av helse. Valutaen som ble skapt i sykehusene, er det som har blitt kalt DRG-poeng. DRG står for diagnoserelaterte grupper. Systemet innebærer at diagnoser og behandlinger som utføres i sykehuset, har blitt kodet og satt en pris på. Når helsepersonell som behandler pasienter dokumenterer at en kodet behandling er gjennomført, betyr det penger i kassa for sykehuset.

På det meste har halvparten av inntektene til de somatiske sykehusene vært basert på dette systemet. Regjeringa tok det ned til 40 prosent i siste statsbudsjett. ISF var ikke ment som et førende verktøy, men det kreves ikke mye fantasi for å gjette hva som var lurt for sykehusene å gjøre. Jo, nemlig å vri aktiviteten mot lite ressurskrevende behandlinger, med god inntjening, og kutte i de som krever mye, men gir lite DRG. Allerede etter noen få år så man tydelig at tjenestene dreide seg mot å øke på aktiviteter der DRG var justert høyt, og at man gjorde mindre av dette når DRG ble justert ned.

Poenget med helseforetaksmodellen var at sykehusene skulle imitere bedriftsøkonomi i troen på at det ville føre til effektiv drift og kostnadsbesparelser. Nå skulle sykehusene driftes som aksjeselskaper. Det ble opprettet fire regionale helseforetak. De skulle være egne rettssubjekter og være driftet av profesjonelle styrer som hadde stor grad av selvråderett og direkte arbeidsgiveransvar. De skulle også drives etter aksjeloven, noe som innebærer at drift og investeringer skal gå i balanse i samme budsjett. Det betyr at nye investeringer og bygg må dekkes inn ved at overskudd i driften gir egenkapital til å få lån.

Tidligere hadde sykehusene vært drevet av fylkene. Nå ble spesialisthelsetjenesten i hele landet delt inn i fire selvstyrte regionale helseforetak, der de ulike sykehusene ble underliggende avdelinger. Med det glapp sykehusene ut av de folkevalgtes hender. Helseministeren utnevner styremedlemmer i de fire regionale helseforetakene, gir dem et årlig oppdragsbrev og har myndighet til å gripe inn i beslutninger gjennom det årlige helseforetaksmøte, som er et lukket møte mellom styret i de regionale helseforetakene (RHF) og helseministrene.

Ute av de folkevalgtes hender

RHF-ene har myndighet til å bestemme om sykehus, enheter eller fagmiljøer skal legges ned eller flyttes, at sykehustomter skal selges ut, at opptaksområder skal endres eller hele sykehusstrukturer legges om. Dette er viktige beslutninger som både binder mye penger og som i stor grad påvirker folks liv og hvordan helsetjenestene utvikler seg. Det er ganske oppsiktsvekkende at disse beslutningene ikke behøver å gå gjennom noen folkevalgte organer, men kan besluttes i styrerom. Den planlagte nedleggelsen av Ullevål er bare ett eksempel på at helseforetakene kan kjøre gjennom kontroversielle sykehusplaner til tross for massiv motstand fra et samlet fagmiljø og et stort lokalpolitisk flertall.

Departementet, eller helseministeren, gir sine bestillinger til helseforetakene i sine årlige oppdragsbrev. Men om helseforetakene ikke gjør som de får beskjed om, blir det sjelden slått ned på. Gjentatte ganger har helseforetakene blitt kritisert av Riksrevisjonen for ikke å følge opp vedtak fra Stortinget eller anmodninger fra regjeringa, det gjelder både prioritering av psykisk helse, forskning og investeringer. Disse bruddene får ingen konsekvenser.

Styrene i helseforetakene har som primært mål å lande et budsjett og et regnskap med grønne tall. Det har ført til en effektivisering i sykehusene som mange kritikere mener har gått hardt utover både arbeidsforholdene og pasientsikkerheten. Til tross for at pasientene er blitt flere både på grunn av befolkningsvekst og eldrebølge, og at medisinske framskritt har gitt behandlingsalternativer til sykdommer man før døde av. Antall døgnplasser i somatiske sykehus har sunket med 22 prosent siden 2002. I samme periode har psykisk helsevern mistet 36 prosent av døgnplassene.

Samhandlingsreformen

Det er ikke sånn at pasienter blir fortere friske selv om sykehusene vil ha dem fortere ut. Det Bjarne Håkon Hansen forsøkte å løse med sin studietur til Toyota og den påfølgende Samhandlingsreformen, var problemer som bygde seg opp i kjølvannet av alle rundene med effektivisering og kostnadssparing i sykehusene. Før helseforetaksmodellen ble rullet ut var kommunehelsetjenesten primært en omsorgstjeneste som tok vare på medisinsk stabile eldre og pleietrengende. De hadde verken kompetanse eller kapasitet til å ta over de pasientene som sykehusene nå ville bli kvitt.

Jeg jobbet selv på sykehuset i tida før samhandlingsreformen. Om vi hadde pasienter med store medisinske behov som skulle ut, var det ofte mye dialog med kommunen før overtakelse. Vi hadde sykepleiere fra kommunehelsetjenesten som hospiterte for opplæring, og vi hjalp til med å sikre at de hadde alt utstyret som var nødvendig på plass før hjemreise. Det ble det slutt på med Samhandlingsreformen. Det var nå Toyota-logistikken ble rullet ut. Ingen skulle ligge på sykehus hvis det ikke var helt nødvendig. Begrepet «utskrivningsklar pasient» ble innført og all kommunikasjon mellom kommunene og sykehus ble digitalisert og strømlinjeformet.

Nå ble det lovfestet at når en pasient er å regne som utskrivningsklar, plikter kommunene å ta den imot. I forarbeidet til Samhandlingsreformen lå det inne en plan om at kommunene skulle få midler til å bygge opp den kapasiteten og kompetansen den trengte for å møte disse nye kravene. Det ble lite igjen av det. I stedet ble det lagt inn et negativt økonomisk insentiv: dersom kommunene ikke kunne ta imot pasienten det døgnet de ble meldt, ville det påløpe døgnbøter.

Gjennom hvordan loven definerer hva en utskrivningsklar pasient er, ble all makten over situasjonen gitt til sykehusene. En utskrivningsklar pasient er nemlig en pasient som en lege ved sykehuset mener ikke har behov for døgnopphold på sykehus lenger. I praksis betyr det at det er sykehusene som setter standarden for hva kommunehelsetjenesten skal kunne håndtere av medisinske problemstillinger.

Nå ble hele byrden av oppgaver som ble effektivisert ut av sykehusene, flyttet over til de ansatte i kommunehelsetjenesten uten at ressursene fulgte. Jobben deres ble dramatisk endret på veldig kort tid. Før Samhandlingsreformen var det veldig sjelden at sykehjem eller hjemmesykepleien gjorde intravenøse behandlinger. De hadde ekstremt sjelden pasienter med avansert behandling som respirator, dialyse og dren fra lunge eller buk. Nå er dette noe sykehusene forventer at kommunene skal håndtere.

I 2016 leverte Riksrevisjonen den første evalueringen av Samhandlingsreformen. Riksrevisjonen fant at antallet liggedøgn var redusert, men at det samtidig var en økning i reinnleggelser i spesialisthelsetjenesten på 9 prosent. Nær halvparten av kommunene meldte at de ikke hadde nok sykepleiere. Det kom også tydelig frem at forholdene ikke var lagt godt nok til rette for at sykepleierne fikk ta nødvendige kurs og videreutdanning.

Tidsskriftet Sykepleien gjorde i 2021 en undersøkelse som viste at hverdagene og kompetansekravene til sykepleierne i hjemmesykepleien var dramatisk endret etter reformen. På spørsmål om de hadde tatt imot utskrivningsklare pasienter som var for kompliserte for deres enhet å håndtere, svarer 90 prosent ja. De fortalte at informasjon og utstyr som følger pasientene ofte er mangelfulle, de må improvisere, søke opp prosedyrer på YouTube og i noen tilfeller sende pasientene i retur til sykehuset.

Utover det økte presset på kommunehelsetjenesten er det kanskje særlig tre områder der markedsstyringa av sykehusene aller best viser hvordan den svekker tjenesten og rammer pasientene. Føde- og barselomsorgen, psykisk helsevern og geriatri har på ulike måter blitt skadelidende i markedsstyringen av sykehusene. Dette er de delene av helsevesenet der tid og omsorg i seg selv er en sentral del av behovene til pasienten. Det gir ikke noen uttelling i DRG-systemet og blir dermed kuttet og effektivisert til det uforsvarlige.

Føde- og barselomsorgen lønner seg ikke

Føde- og barselomsorgen i helseforetakene er en parodi på hvor galt det kan gå med innsatsstyrt finansiering.
En normal fødsel uten komplikasjoner er ganske lavt priset i DRG-systemet. En fødsel kan vare et døgn og krever kontinuerlig tilstedeværende helsepersonell, allikevel er den priset lavere enn for eksempel en prostataoperasjon som ofte bare varer en halvtime. Men komplikasjoner under fødsel og medisinske inngrep knyttet til dem gir DRG-poeng. Dersom fødselen settes i gang, om det oppstår blødninger eller rifter, om barnet må forløses med tang eller om det må utføres keisersnitt, blir fødselen mer lønnsom. Sykehusene har ingenting å tjene på at jordmødrene skal bruke tid på å forebygge fødselsskader. De tjener faktisk penger på å la være.

Selv om DRG-systemet aldri var ment som et insentivsystem, setter i praksis finansieringen rammene. Jordmorstyrte fødestuer som tilrettelegger for fysiologisk fødsel uten medisinske inngrep, som den nå nedlagte ABC-klinikken på Ullevål sykehus, framstår som ulønnsomme. På de ordinære fødeavdelingene har intensiteten økt. De fødende tas inn sent i fødselen og ligger kortere på barsel. Antall igangsatte fødsler har økt dramatisk de siste årene. Og med igangsetting følger behov for inngrep og komplikasjoner som øker risikoen for fødselsskader.

Liggetiden på sykehus for fødende kvinner går stadig ned. Ifølge Statistisk sentralbyrå (SSB) har liggetiden sunket fra 3,2 døgn i 2007 til 2,6 døgn i 2021. I tillegg beskriver en rapport fra Helsedirektoratet at endringer i fødepopulasjonen gir økt arbeidsbelastning i svangerskaps-, føde- og barselomsorgen. Den peker også på at uønskede hendelser i føde- og barselomsorgen i stor grad er relatert til samtidighetskonflikter på grunn av at bemanning og behov ikke står i samsvar. Rapporten opplyser videre at både gynekologer og jordmødre melder om økende arbeidspress og en stadig mer krevende arbeidssituasjon.

Det gis ikke DRG for ammeveiledning, omsorg og opplæring som er en nødvendig del av barselomsorgen. Dermed har kvinnene ingen økonomisk verdi for sykehuset når barnet er ute. Når det nye sykehuset i Stavanger står ferdig, vil det stå uten barselhotell. Planen er at kvinner som føder uten komplikasjoner, kan reise hjem bare timer etter fødselen. Helseforetakene har få insentiver til å opprettholde en god barselomsorg og bygger nå ned barselsenger i en slik skala at det er vanskelig å se hvordan de kan oppfylle retningslinjene for barselomsorg.

Det er en voksende kritikk mot finansieringen av fødselsomsorgen. Tre regjeringsutnevnte utvalg har dette året levert rapporter som peker på det fagmiljøene har sagt hele veien: at dette systemet har veldig uheldige konsekvenser for fødselsomsorgen. Både Helsepersonellkommisjonen, Kvinnehelseutvalget og Sykehusutvalget anbefaler endringer i finansieringen av fødselsomsorgen. Regjeringa har lovt å gjøre en gjennomgang av tilbudet, men så langt er det ikke kommet noen løfter om endringer.

De eldre taper

En gruppe pasienter som har kommet til å lide mye under raskt-ut-politikken, er eldre. Eldre pasienter har ofte flere sykdommer, og de får ofte omsorgsbehov som følge av funksjonssvikt ved sykdom. De sammensatte behovene blir ikke møtt i systemet, men stykket opp hos forskjellige avdelinger og enheter som alle bare skal gjøre sin jobb.

Eldre bruker oftere lengre tid på å komme seg igjen etter inngrep og er mer utsatt for komplikasjoner som forvirringstilstander og infeksjoner etter operasjoner. Men for sykehusene er liggedøgn etter utført behandling lite lønnsomt, dermed blir også eldre sendt raskt ut. Mens det tidligere var vanlig at pasienten ble liggende flere dager på sykehus etter for eksempel hofteoperasjoner, for å starte rehabilitering og se til at det ikke oppsto komplikasjoner, sender nå sykehusene pasienter ofte hjem samme døgn som operasjonen. Overvåkning av mulige komplikasjoner og opptrening overlates til kommunene.

Antall reinnleggelse av eldre, altså pasienter som blir akutt innlagt igjen på sykehus mindre enn 30 dager etter utskrivelse, har økt jevnt og trutt så lenge det ble målt. I 2019 ble 16, 8 prosent av alle pasienter over 67 år lagt inn på nytt innen det var gått 30 dager. Tallene for 2020 og 2021 er ikke publisert.

Geriater Torger Wyller er blant dem som lenge har advart om at Samhandlingsreformen utgjør en pasientsikkerhetstrussel mot eldre ved at mye av ansvaret for eldre, også ved alvorlig og sammensatt sykdom, overføres til kommunene. Han beskriver i en kronikk i Aldring og helse tankegodset bak samhandlingsreformen slik: «Den har som en klar premiss at sykehusene skal bygges ned, og det er de skrøpeligste gamle som skal være salderingsposten.»

Raseringen av psykisk helse

Innenfor somatikken behandles eksempelvis en blindtarmbetennelse, et armbrudd eller en kreftsvulst stort sett med samme tiltak. Den samme forutsigbarheten gjelder sjelden psykiske lidelser og rusavhengighet. Dette var det lenge forståelse for, og døgnplasser i psykisk helse har blitt holdt utenfor ISF-systemet. Det betyr likevel ikke at de ikke har blitt rammet av systemet – når det ikke er noen penger å hente i psykisk helse er det lite lønnsom for helseforetakene å prioritere. Hver eneste helseminister som har sittet siden modellen ble innført, har på ulike måter forsøkt å få helseforetakene til å prioritere psykisk helse. Ingen har klart det. Det blir færre senger hvert år.

I 2022 var 13 av landets 17 psykiatriske sykehus enten solgt, vedtatt solgt eller truet av nedleggelse. Dette er en direkte konsekvens av et økonomisk system som gjør psykisk helsevern lite lønnsom, mens salg av tomter er veldig attraktivt. Som nevnt skal sykehusbygg og investeringen i helseforetakene dekkes i samme budsjett som driften. Derfor tvinges helseforetakene til å lete etter inntektskilder når de skal bygge. De store, gamle psykiatriske sykehusene lå ofte på flotte tomter med nærhet til skog og vann. Det er tomter med høy verdi. Systematisk selges tomtene til de store psykiatriske sykehusene ut, og pengene finansierer byggingen av de somatiske sykehusene. Konsekvensen er at langtidsplassene i psykisk helsevern er nesten borte. I de nye sykehusbyggene blir psykiatrisengene kuttet og samlokalisert med somatikken ved at det bygges psykiatribygg inne på det nye sykehusområdet. Dette er ikke plasser ment for lengre opphold. Friområdet og terapeutiske anlegg som hestegårder og drivhus er erstattet av luftegårder.

Fengslene derimot har flere pasienter med psykiske helseproblemer enn noensinne. I tillegg øker antall personer som får uføretrygd for psykiske lidelser. Helseforetakene har vendt de sykeste pasientene i psykiatrien ryggen. De er tidkrevende og veldig lite lønnsomme.

I 2017 ble innsatsstyrt finansiering innført i poliklinisk psykisk helsevern. Psykologforeningen advarte om at det vil svekke god fagbedømmelse da det innebærer en standardisering av behandling og begrenser muligheten til individuell tilpasning. Det gir en risiko for at noen får for mye behandling og noen for lite. Fire år senere gjorde de en undersøkelse blant medlemmene sine som viste at de fikk rett. En av fire psykologer synes at de ofte ikke får møtt pasientene nok til å gi god utredning. Like mange svarer at de ofte ikke har mulighet til å tilby hjelp for samsykelighet. 23 prosent forteller at de ofte må avslutte behandlingen før pasienten er ferdigbehandlet.

Mange poliklinikker i spesialisthelsetjenesten, også i de store byene, har nå store vansker med å rekruttere psykologer. Det er ingen som vil jobbe under rammer som ikke gir betingelser som sikrer forsvarlig fagutøvelse. De offentlige poliklinikkene mister folk de trenger for å drive nødvendige tjenester. De som tjener på det, er de kommersielle klinikkene. Når det er lange ventelister og mange som blir avvist i den offentlige helsetjenesten, velger de som har råd til det å få hjelp privat. Flere kommersielle klinikker rekrutterer aktivt psykologer. Dr. Drop-in er blant dem som nå bygger opp kommersielle psykologtjenester. Samtidig vokser køene i de offentlige tjenestene på grunn av mangel på fagfolk, og veldig mange med store behov får ikke hjelp.

Ute av de folkevalgtes hender

I 2019 da debatten om nedstengningen av fødeavdelingen i Kristiansund raste, tok NRKs Debatten for seg helseforetaksmodellen i et program. På den tiden var Bent Høie (Høyre) helseminister og Ingvild Kjerkol (Arbeiderpartiet), som nå er helseminister, var i debatten som opposisjonspolitiker. Hun brukte Kritsiansund-saken til å peke på at Høie i for liten grad styrte sykehusene politisk, men overlot viktige beslutninger til styrene i helseforetakene. Hun rettet en pekefinger mot Høie og sa: «Her står sjefen over sykehusene. Han kan bestemme ting.» Poenget hennes var at den manglende politiske styringen av sykehusene ikke var et problem med helseforetaksmodellen, men en svikt fra Høie. Nå har hun selv sittet som helseminister i to år, og tømmene hun selv ba Høie om å plukke opp har hun latt ligge.

I prinsippet har helseministeren mulighet til å få igjennom saker og styre sykehusene politisk gjennom foretaksmøtet. Foretaksmøtet er den eneste arenaen hvor ministeren kan utøve eierstyring overfor de regionale helseforetakene. Helseministeren kan innkalle til disse møtene på kort varsel og er den eneste stemmeberettigete i møtet. Her ligger styringsmuligheten Kjerkol pekte på i 2019.

Men regjeringsbyttet har ikke gitt noen økt politisk styring over helseforetakene. Til tross for instrukser fra regjeringen om å styrke arbeidet med psykisk helse og et stortingsvedtak om at ingen flere plasser skal legges ned i psykisk helse, fortsetter helseforetakene å kutte både i midler og i sengeplasser. For fødeavdelingen i Kristiansund har det heller ikke vært noen hjelp i regjeringsbyttet. Til tross for et vedtak i Stortinget om å holde åpent, 25 millioner over statsbudsjettet til rekruttering og instruks fra regjeringen om å gjenåpne fødeavdelingen, var resultatet at fødeavdelingen holdt åpent i fem dager. Nå mener regjeringen at de har gjort sitt og har kvittert ut saken som løst. I kjølvannet av stengningen beskrev Kjerkol til NRK Stortingets vedtak som en ambisjon om hvordan det skal være, men at det faglige ansvaret for å gjennomføre eller ikke ligger lokalt, hos helseforetaket. Dette utsagnet er oppsiktsvekkende fordi det gir helseforetakene rom til å ignorere vedtak fra Stortinget ved for eksempel å skylde på mangel på helsepersonell, som ved nedstengning av sengeplasser ved distriktspsykiatrisk senter i Sandnes, eller økonomi, som da intensivavdelingen ved Kirkenes sykehus var nedleggingstruet til tross for et stortingsvedtak om å opprettholde driften.

De to regjeringspartiene er uenig om hvordan sykehusene bør styres. Senterpartiet har programfestet at de ønsker å avvikle helseforetaksmodellen, mens Arbeiderpartiet mener modellen fungerer. Som et kompromiss i regjeringsforhandlingen ble det opprettet sykehusutvalg som skulle se på hvordan modellene kan justeres blant annet for å sikre bedre demokratisk styring og mindre innslag av markedsøkonomi. Utvalget konkluderte med at det ikke er modellen som er til hinder for demokratisk styring, men hvordan helseministeren velger å bruke sine muligheter for å styre. Det er i seg selv selvmotsigende: Hvis en passiv helseminister kan velge å ikke sanksjonere helseforetakene når de ignorerer vedtak fra Stortinget, som tilfellet er i nedbyggingen av sengeplasser i psykisk helsevern, er det åpenbart et demokratisk problem med modellen. I tillegg har ikke lokaldemokratiet, verken i fylkene eller kommunen, noen rom for innsigelser i beslutninger som blir fattet utover at de kan levere innspill til høringer. Styrene i helseforetakene behøver ikke stå til ansvar overfor velgerne. Det koster dem ikke noe å ignorere fakkeltog eller lokale protester.

Da det viste seg at sykehusene etter åtte år med Bent Høies gylne regel om at det skulle være større vekst i psykisk helse enn i somatikk i sykehusene ikke på noe tidspunkt møtte kravene, uttrykte han misnøye, men brukte ikke rommet han hadde gjennom foretaksmøtet til å tvinge dem til å endre kurs. Riksrevisjonen kritiserte dette i sin rapport om psykisk helse i 2021. Til tross for at helseforetakene aldri har oppfylt kravene som fulgte med den gylne regel, har ikke departementet gjort annet enn å be om rapportering. De har ikke stilt noen krav.

Hvor trygt står helseforetaksmodellen?

I rapporten fra Sykehusvalget blir mange av problemene som helseforetaksmodellen er blitt kritisert for erkjent, men det foreslås få andre gjennomgripende endringer enn avvikling av ISF.

De konkluderer med at de ser at ISF øker aktiviteten, men ikke nødvendigvis der det er ønsket vekst. Videre binder ISF opp veldig mye tid i form av krevende rapporteringssystemer og byråkrati. Utvalget anbefaler derfor at man avvikler ISF og går over til rammefinansiering som grunnfinansiering.

Videre erkjenner de at sykehusene er underfinansiering og at ordningen med at drift og investeringen skal gå i balanse i samme budsjett både har ført til kutt i driften, og at nye sykehusene bygges for små. Men de foreslår likevel ikke å gå vekk fra modellen, men heller øke lånerammene for sykehusene.

På Stortinget er det nå bare Høyre, Krf og Arbeiderpartiet som fortsatt mener helsefortaksmodellen er en tilfredsstillende måte å styre sykehusene på. Konklusjonene fra sykehusutvalget gjør at vi kan håpe på noen tilpasninger som demper de hardeste utsalgene av markedstenkning og styrke fagmiljøenes påvirkning på hvordan helsetjenestene utformes, men det er en lang vei igjen før sykehusene kommer tilbake i de folkevalgtes hender.

Det er kanskje ikke tilfeldig at det er de to styringspartiene Høyre og AP som tviholder på helseforetaksmodellen. Helsepolitikk innebærer uunngåelig å gjøre upopulære valg. Pengene vil aldri strekke til alt, hver gang noe prioriteres må noe annet kuttes. Å holde helsepolitiske prioriteringer på en armlengdes avstand kan være komfortabelt for en regjering. Som i psykisk helsehjelp. Ingen helseminister har noensinne sagt de ønsker å nedprioritere psykisk helse, geriatri eller føde- og barselomsorg, men de har heller ikke behøvd å stå til ansvar for kuttene som er gjort. Ved å skyve styringen av sykehusene på en ikke-politisk aktør kan regjeringa sole seg i glansen av det de har fått gjennomført av satsninger, men slippe å stå til ansvar for økonomiske betingede kutt, nedleggelser og nedprioriteringer. Politiske vedtak reduseres med Kjerkols egne ord til å være ambisjoner som det er opp til profesjonelle styrer og sykehusdirektører å gjennomføre eller ikke. Det er en undergraving av demokratiet og et signal om at kampen mot helseforetaksmodellen er kampen om å ta tilbake kontrollen over helsetjenestene.

Ukategorisert

Den japanske kapitalismens vekst og fall

Av

Ulv Hanssen

Hva skjedde med Japan? I denne teksten skal vi se litt nærmere på landets vekst og fall. Vi skal også analysere problemene i dagens japanske økonomi og innvirkningene på arbeiderklassen.


Av Ulv Hanssen, førsteamanuensis ved Soka University i Japan. Hans primære forskningsområde er japansk utenriks- og sikkerhetspolitikk.

 

Da Japan kapitulerte i august 1945, lå landet i ruiner. Landet hadde blitt brannbombet og atombombet, tre millioner japanere var døde, hungersnøden truet, inflasjonen løp løpsk, industrien var knust, og landet skulle bli okkupert av hevnlystne amerikanere. Man kan vel knapt tenke seg verre forutsetninger for Japans gamle drøm om å «ta igjen og forbigå» Vesten. Men det er nettopp det som skjedde. På bare 25 år gikk Japan fra å være en sønderknust nasjon til å bli verdens nest største økonomi. Japans fenomenale vekst ble kalt et «økonomisk mirakel».

Men så sluttet den japanske økonomien plutselig å vokse. De verdensledende japanske bedriftene ble forbigått av bedrifter i andre land, kronisk deflasjon drev ned produksjonen og arbeidernes inntekter stagnerte. Japan har nå slitt seg gjennom «tre tapte tiår» uten økonomisk vekst og det økonomiske mirakelet er kun et vagt minne.

Det økonomiske mirakelet

For å diskutere Japans problemer må vi først studere årsakene til landets suksess etter krigen. Disse årsakene er mangfoldige og omdiskuterte, så her er det bare plass til kortversjonen. Det finnes både eksterne årsaker utenfor Japans kontroll og interne årsaker som japanerne selv sto for. Den viktigste eksterne årsaken er at den amerikanske okkupasjonen (1945–1952) ikke ble det hevntoktet som japanerne hadde fryktet, men snarere en langt mer progressiv affære. Dette skyldtes intensiveringen av den kalde krigen. I stedet for å svekke Japan, så amerikanerne seg bedre tjent med et sterkt Japan som sto på USAs side i kampen mot Sovjetunionen. USA innførte allmenn stemmerett, legaliserte fagforeningene, befridde politiske fanger (inkludert kommunistene) og reformerte det semiføydale jordbruket. Men fra et økonomisk perspektiv var nok det viktigste at USA lot Japan få relativt fri adgang til det amerikanske markedet, mens det japanske markedet ble beskyttet av høye tollsatser. Dette muliggjorde oppbyggingen av en japansk industri skjermet fra utenlandsk konkurranse. Amerikanerne tillot også fram til 1970-tallet en fastlåst vekselkurs som holdt verdien på yen svært lav og dermed gjorde japanske eksportprodukter konkurransedyktige. Militæralliansen med USA fra 1952 førte også til at Japan brukte lite penger på sitt eget forsvar. En annen ekstern årsak er Koreakrigen (1950–1953) som kickstartet den japanske økonomien da USA kjøpte store kvanta av billige japanske produkter for å føre krig. Japans daværende statsminister, Yoshida Shigeru, skal i et kynisk øyeblikk ha kalt Koreakrigen «en gave fra gudene».

Men en stor del av veksten skyldtes interne forhold som japanerne selv kontrollerte. Her er den kanskje viktigste årsaken statens sterke rolle i økonomien og dens målrettede jakt på økonomisk vekst. Japan var en kapitalistøkonomi, men markedskreftene fikk absolutt ikke fritt spillerom. Staten laget femårsplaner og nærmest dikterte økonomiens retning. Bedrifter måtte ha statlig lisens for å importere, eksportere og opprette fabrikker. Om staten ikke hadde tro på at kapitalistenes prosjekter gagnet den økonomiske veksten, uteble slike lisenser. Staten kunne også lokke kapital til ønskede industrier gjennom subsidier, billige lån og utenlandsk valuta. Statlige diktater og planer var ikke alltid vellykkede, men jevnt over var de utvilsomt utslagsgivende for det økonomiske mirakelet. Hadde Japan minimert statens rolle og åpnet hjemmemarkedet for fri konkurranse og spekulasjon, hadde den spektakulære veksten nokså sikkert uteblitt.

I tillegg til en sterk stat var også en militant fagbevegelse viktig. Under den kalde krigen var Sōhyō fagforeningenes desidert største paraplyorganisasjon. Sōhyō hadde tette forbindelser til Sosialistpartiet som var Japans største opposisjonsparti. Sōhyō organiserte militante massestreiker og politiske protester i tråd med sosialistenes agenda. I 1960 organiserte Sōhyō en generalstreik der seks millioner arbeidere protesterte mot fornyelsen av militæralliansen med USA. Dette er fortsatt den største streiken i Japans historie. De voldsomme protestene førte til at USAs daværende president, Dwight Eisenhower, måtte avlyse et planlagt Japan-besøk av sikkerhetshensyn. Etter hvert som økonomien vokste og levestandarden forbedret seg, modererte Sōhyō sin militante linje. Men vissheten om organisasjonens makt ulmet alltid i bakhodet til arbeidsgiverne og bidro sterkt til at lønna vokste i takt med produktiviteten i høyvekstårene.

Det finnes selvfølgelig også mange andre faktorer som bidro til det økonomiske mirakelet, men forholdene nevnt ovenfor er trolig de viktigste. Gjennom høye tariffer, en devaluert yen, en sterk stat og militante fagforeninger oppnådde Japan en bemerkelsesverdig økonomisk vekst som i 1960-årene snittet på 10 prosent før den avtok noe på 1970- og 1980-tallet.

De tre tapte tiårene

Men så sa det stopp. Siden begynnelsen av 1990-tallet har veksten gjennomsnittlig ligget på under en prosent. Det økonomiske lokomotivet kjører nå i sneglefart, mens høyhastighetstog fra andre land raser forbi. Det var i alle fall inntrykket mange japanere hadde i 2010 da Kina overtok Japans plass som verdens nest største økonomi. Kinas økonomi er i dag tre ganger så stor som den japanske. Hva skjedde med Japan?

Den utløsende årsaken til stagnasjonen var en spekulasjonsboble som sprakk på 1990-tallet. I 1985 presset USA verdens største økonomier til å styrke sine valutaer mot dollaren i et forsøk på å reversere USAs handelsunderskudd. En dyrere yen svekket Japans konkurransefortrinn, hvilket førte til at mange japanske investorer omplasserte sin kapital fra eksportmarkedet til aksjemarkedet i jakt på større profitt. Investeringer i aksjer og eiendom tok fullstendig av og prisene steg vilt. Denne massive innsprøytinga av penger skapte en gigantisk boble som før eller siden måtte sprekke.

Bobla sprakk i 1989, først på aksjemarkedet og litt senere på boligmarkedet. Gjennomsnittverdien på aksjer på Nikkei-indeksen ble halvert mellom 1989 og 1992, mens gjennomsnittsprisen på eiendom i Tokyo falt 60 prosent fra 1992 til 1996. Ufattelige verdier gikk tapt og mange selskaper som hadde investert tungt i disse markedene i tro på at oppturen aldri ville ta slutt, gikk konkurs eller nedbemannet kraftig. Arbeidsledigheten steg fra to prosent på 1990-tallets begynnelse til nesten fem prosent ved dets utgang. Mange selskaper klarte ikke å betjene lånene sine, hvilket førte til at bankene enten gikk konkurs eller sluttet å låne ut penger. Japans gjeldsavhengige bedrifter bremset dermed produksjonen til et minimum. Økonomien stanset. 1990-tallet ble derfor kjent som «det tapte tiåret». Men ettersom veksten i den japanske økonomien ikke har tatt seg opp nevneverdig siden kollapsen, snakker man i dag om «de tre tapte tiårene».

Problemer i den japanske økonomien

Børskrakket var som sagt den utløsende årsaken til Japans økonomiske problemer, men det kan ikke forklare hvorfor økonomien ikke har forbedret seg på 30 år. Mange land opplever spekulasjonsbobler, men det fører sjelden til mange tiår med stagnasjon. En fristende forklaring på Japans unike situasjon er landets voldsomme eldrebølge. Dette er utvilsomt en viktig faktor. Japan har en av verdens raskest aldrende befolkninger og verdens høyeste forventede levealder (85 år). Når dette sammenfaller med en av verdens laveste fødselsrater (1,3 barn per kvinne) befinner Japan seg i en situasjon der antallet arbeidsdyktige går kraftig ned, mens antallet pensjonister går kraftig opp. Det har ført til at utgiftene for pensjon- og trygdeordninger har økt fra 11 prosent av nasjonalbudsjettet i 1990 til 36 prosent i dag. Men demografiske forklaringer har sine begrensninger ettersom andre rike land med lignende demografiutfordringer framviser en langt sterkere vekst enn Japan.

For å forstå Japans langvarige stagnasjon må vi analysere en rekke nyliberale endringer som har skjedd i landet siden 1990-tallet.

Uregelmessig arbeid

For å gjenopprette profitabiliteten etter at bobla sprakk, økte bedriftene utbyttingen av sine arbeidere. De gikk gradvis bort fra den sagnomsuste japanske modellen med livstidsansettelser og ansiennitetsbasert lønn og begynte å ansette arbeidere på korttidskontrakter. Dette medførte selvfølgelig lavere lønn, dårligere vilkår og generelt større usikkerhet. Et av de største problemene til denne voksende gruppa av arbeidere i uregelmessig arbeid er deres ekskludering fra de tradisjonelle fagforeningene. De står dermed ofte alene i kampen mot arbeidsgiverne og må nesten alltid ta til takke med luselønn og monotont arbeid. Denne trenden ble muliggjort av en gradvis liberalisering av arbeidsmarkedet. I dag er nesten 40 prosent av Japans arbeidere ansatt i uregelmessig arbeid. Kvinner er spesielt rammet da over halvparten av arbeidende kvinner har uregelmessige jobber mot bare 22 prosent av mennene. Dette er hovedforklaringen på hvorfor japanske kvinner i dag bare tjener 75 prosent av det menn gjør. Alt i alt har lønnsnivået stagnert siden bobla sprakk. Den gjennomsnittlige reallønna i Japan var i 2019 bare fem prosent høyere enn den var i 1991. Til sammenligning økte reallønna i denne perioden med 48 prosent i Storbritannia, 41 prosent i USA og 34 prosent i Frankrike og Tyskland. Lønnsstagnasjonen har altså vært langt mer urokkelig i Japan enn i sammenlignbare land og er utvilsomt den største årsaken til landets lave vekst siden 1990-tallet.

Svekkelse av fagforeningene

Vi så tidligere at Japans lønnsvekst i mirakelårene ble ivaretatt av en militant fagbevegelse. Dette har endret seg kraftig med framveksten av uregelmessig og ofte uorganisert arbeid. Fagforeningenes svekkelse begynte for alvor på 1980-tallet da nyliberale krefter mobiliserte storstilte angrep mot disse organisasjonene. Fagforeningene ble framstilt som en hemsko på markedsøkonomien. Denne mentaliteten begynte også å prege lederskapet i fagforeningene som nå mente at samarbeid mellom arbeid og kapital var langt mer effektivt enn konflikt. I 1989 ble tidligere nevnte Sōhyō slått sammen med andre paraplyorganisasjoner med en langt mer samarbeidsvillig fortid og dannet den nye organisasjonen Rengō. Med sine sju millioner medlemmer er dette den klart største paraplyorganisasjonen i dag og kan sammenlignes i framtoning med LO i Norge. Rengō brøt forbindelsene til sosialistene og formet nye til mer konservative partier, noe som økte den nyliberale innflytelsen i arbeiderbevegelsen.

 

I 1990 begynte Rengō i samarbeid med arbeidsgiverforeningene å forlange lavere priser framfor høyere lønn. Tanken var at høye priser i Japan svekket landets internasjonale konkurransedyktighet og skadet hele økonomien. Altså et ganske tydelig arbeidsgiverperspektiv. Men et lavere prisnivå  kom selvfølgelig ikke gratis. Fagforeningene måtte akseptere at prisreduksjon kom på bekostning av lønnsveksten. Det oppsto dermed et uoffisielt kompromiss mellom arbeid og kapital om at dersom bedriftene holdt prisene nede, skulle fagforeningene begrense sine lønnskrav. Dette kompromisset har bidratt sterkt til landets langvarige deflasjon.

Svekkelsen av fagforeningene har gitt seg utslag i antall streiker. I rekordåret 1974 var det 9581 streiker på over en halv dag, men i 2020 var antallet bare 57. Ikke bare har fagforeningene blitt mer konfliktsky, de har også mistet en stor del av medlemsmassen. Bare 16,5 prosent av Japans arbeidere var fagorganiserte i 2022, hvilket var den laveste noteringen siden fagforeningene ble legalisert i 1947. Dette skyldes i stor grad den dramatiske veksten av uregelmessig arbeid som ofte ekskluderes fra fagforeningene.

Uthuling av industrien

En tredje strukturell endring kan observeres i bedriftenes produksjonsmodell. 1990-tallet var begynnelsen på uthulingen av japansk industri ettersom mange bedrifter flyttet produksjonen til utlandet, særlig Sørøst-Asia og Kina, der arbeidskraften var billigere. Bedriftene som forble i Japan, reduserte produksjonsnivået til et minimum ettersom krisa bremset etterspørselen på alle slags varer. Den japanske økonomien begynte bokstavelig talt å gå for halv maskin. I flere industrier som Japan hadde dominert, førte tilbakeholden investering til at Japan ble forbigått av andre land. Dette var tilfellet i for eksempel solcelle- og mikrobrikkeindustriene der henholdsvis Kina og Taiwan fullstendig tok over.

Profitabiliteten var lav gjennom 1990-tallet, men tok seg opp kraftig på 2000-tallet. Dette skyldtes ikke økt produksjon, men hovedsakelig økt utbytting av arbeidskraft, noe som ble muliggjort av den nevnte omstillingen til uregelmessig arbeid. Men i stedet for å omsette profitten i økt produksjon og lønn, har bedriftene brukt pengene på aksjespekulasjon eller simpelthen spart dem i påvente av mer profitable tider. De største bedriftene sitter i dag på store dunger av kapital som ikke omsettes i økonomien.

Massiv statsgjeld

En fjerde strukturell endring er den voldsomme statsgjelda som Japan har oppsamla siden 1990-tallet. Japans statsgjeld forventes å nå 85 billioner kroner ved utgangen av 2023 (seks ganger det norske oljefondet). Det er 263 prosent av landets BNP, hvilket er verdens suverent høyeste prosentandel. Man hører mye om den store statsgjelda i USA, men i prosent er den bare halvparten av den japanske. Den japanske statsgjelda eksploderte da regjeringa begynte sine desperate forsøk på å gjenopplive økonomien etter at aksje- og eiendomsbobla sprakk. Den økonomiske krisa gjorde at skatteinntektene minket samtidig som staten måtte bruke store summer på redningspakker til bankene og forsøk på å stimulere økonomien gjennom en aktiv finanspolitikk.

Statsgjelda har også forverret seg gjennom skattereformer som begrenser statens skatteinntekter. Etter press fra arbeidsgiverforeningene har staten endret sin primære inntektskilde fra direkte skatt (inntektsskatt, selskapsskatt, eiendomsskatt, osv.) til indirekte skatt (moms). Ettersom momsen er en flat skatt som ikke skiller mellom fattig og rik, sier det seg selv at rike individer og bedrifter gagner på at skattebyrden ble utjevnet på denne måten. I 1989 innførte Japan en merverdiavgift på tre prosent. Denne ble økt til fem prosent i 1997, åtte prosent i 2014 og 10 prosent i 2019. Samtidig har de direkte skattene blitt redusert, spesielt for næringslivet og de rike. Selskapsskatten ble for eksempel gradvis redusert fra 50 prosent i 1997 til 23 prosent i 2018 og den høyeste arveavgiften ble redusert fra 75 prosent på 1980-tallet til 50 prosent på 2000-tallet. Slike skatteletter har ført til en forskyvning av skattebyrden fra de rike til de fattige.

Når bedriftene og de superrike fritas fra sitt skatteansvar samtidig som en arbeiderklasse med stagnerte inntekter blir bedt om å dekke kostnadene for en av verdens kraftigste eldrebølger, så er det ikke noe mysterium at statsbudsjettet går i minus. For å dekke dette underskuddet må staten ta opp lån gjennom å utstede statsobligasjoner. Denne utstedelsen tok av på 2000- og spesielt 2010-tallet da sentralbanken kjøpte statsobligasjoner i store kvanta fra banker og finansinstitusjoner. Før bobla sprakk tidlig på 1990-tallet, lå utstedelsen av statsobligasjoner på godt under 10 billioner yen per år, men på 2010-tallet økte dette til et årlig gjennomsnitt på 40 billioner. Da korona-krisa kom i 2020, økte staten utstedelsen til utrolige 108 billioner yen (nesten 10 billioner kroner i 2020-kurs). Det er viktig å forstå at dette er penger som staten låner av store investorer og som må tilbakebetales med rente. Selv om rentene er lave, må staten nå bruke omtrent 25 prosent av statsbudsjettet hvert år bare på å betale ned på gjelda.

Statsgjelda fungerer som en slags subsidie fra arbeidsfolk til eierne av statsobligasjoner som for det meste er rike individer, banker og finansinstitusjoner. Det er fordi staten må bruke en stadig større del av sine skatteinntekter på tilbakebetaling til den sistnevnte gruppa, mens den får mindre å rutte med i velferdspolitikken som er til for vanlige arbeidere.

I mange år har sentralbanken kjøpt enorme mengder statsobligasjoner. Målet er å bryte deflasjonsspiralen gjennom å øke pengebeholdningen i økonomien. Denne pengepolitikken blir ofte kalt kvantitativ lettelse (KL) og oppsto først i Japan. Sentralbanken skaper regelrett penger av intet og bruker disse til å kjøpe statsobligasjoner fra banker og finansinstitusjoner. Med større pengebeholdning kan bankene låne ut mer penger til lavere rente. Dette gir bedrifter og forbrukere tilgang til penger og stimulerer økonomien. Det er i alle fall målet.

Men realiteten er at tilgangen på ekstremt billige lån ikke har ført til økt produksjon og forbruk. Uten lønnsvekst er arbeidere tilbakeholdne forbrukere som sparer eventuelle overskudd de måtte oppnå i påvente av en usikker pensjonstilværelse. Uten økt etterspørsel er det derfor mer profitabelt for bedriftene å bruke de nyskapte pengene til spekulative investeringer på aksjemarkedet enn på lønnsøkninger og økt produksjon. Statens KL-baserte pengepolitikk har med andre ord bidratt til økt profitabilitet for bedriftene uten å skape den ønskede veksteffekten.

Framtidsutsiktene

Japans konservative regjering erkjenner nå heldigvis at landets økonomiske stagnasjon ikke kan løses uten lønnsvekst. Statsminister Kishida Fumio sier han ønsker å skape en «positiv sirkel mellom vekst og fordeling» og går så langt som å kalle dette «en ny form for kapitalisme». Men strengt tatt er det lite regjeringen kan gjøre for å øke lønningene. Det er lenge siden staten hadde makt over kapitalen og kunne styre økonomien med både pisk og gulrot. I dag gjenstår bare gulrøttene. Regjeringen har lokket med skatteletter for lønnsøkninger i mange år, men uten hell.

Så lenge det er kortsiktig profitabelt å holde lønningene nede vil alskens insentiver ha begrenset virkning. Uten lønnsøkning vil kjøpekraften, og derfor også produksjonen, forbli lav, og økonomien vil fortsette å vakle. Så langt har profitabiliteten blitt opprettholdt gjennom massiv statsgjeld. Men hva skjer den dagen investorene mister tro på statens tilbakebetalingsevne og begynner å selge unna sine statsobligasjoner? Det vil innebære en katastrofe for den japanske økonomien.

I 2022 kom omsider inflasjonen også til Japan. Dette var ikke et resultat av brilliant pengepolitikk, men en konsekvens av Ukrainakrigen og skyhøye energipriser. Ressursfattige Japan importerer nesten all energi fra utlandet, så prisstigning i energimarkedet får utslag i høyere priser på alle slags varer. Denne prisveksten var imidlertid langt bråere og kraftigere enn regjeringen og sentralbanken hadde ønsket. Ved slutten av året sto inflasjonsraten på godt over fire prosent. Dette var relativt lavt sammenlignet med mange andre land, men i deflasjonslandet Japan var dette den høyeste noteringen på over 40 år. Ved inngangen til 2023 hadde reallønna for en gjennomsnittsarbeider i Japan falt fire prosent sammenlignet med året før. En ekstremt svak yen forsterket problemene ettersom importvarer ble dyrere. For første gang på mange tiår var det plutselig inflasjon som var problemet.

Men ingenting er så galt at det ikke er godt for noe. De høye prisene brøt med kompromisset mellom arbeid og kapital om lave priser og lav lønn, og dette vekket endelig fagforeningene til liv. Lav lønn hadde vært tolererbart når prisene var lave, men ikke når de økte. Fagforeningene, med støtte av regjeringen, presset hardt for lønnsøkning og ved lønnsoppgjøret i mars ble det enighet om å øke lønnsnivået med 3,8 prosent, den største økningen siden 1993. Det er positivt, men Japans problemer stikker langt dypere enn hva ett enslig godt lønnsoppgjør kan fikse.

Japans strukturelle problemer deles i varierende grad av alle rike kapitaliststater. I så måte gir Japan oss kanskje et verdifullt innblikk i hvordan framtidas kapitalisme vil arte seg: nullvekst, statlige redningspakker, gjeld, uproduktiv spekulasjon og økt ulikhet. Hvor lenge er det bærekraftig?

Ukategorisert

Ukraina-krigens konfliktlinjer: Kampen om tolkningsrammene

Av

Sigurd Allern

Russlands invasjon i Ukraina vinteren 2022 ble av det store flertallet av FNs medlemmer fordømt som folkerettsstridig aggresjon. Alle partier på Stortinget tok samme standpunkt. Samtidig utløste krigen en politisk debatt om krigens nære forhistorie – og om hvilke former for støtte som burde gis til Ukrainas motstandskamp. Her opphørte enigheten, og spesielt viktig har dette vært i to spørsmål.


Av Sigurd Allern, formann i AKP(m-l) og Rød Valgallianse 1973–75, redaktør i avisa Klassekampen (1969–1972 og 1979–1995) og professor i journalistikk.

Det ene spørsmålet gjelder vurderingen av USAs og NATOs rolle i Øst-Europa og den vestlige opprustningen av Ukraina etter 2014. Har denne politikken i realiteten bidratt til å øke krigsfaren og provosere fram en russisk militær aksjon? Advarslene mot NATOs ekspansjon var som vi vet mange, ikke minst fra statsvitere i den realistiske skolen. John Mearsheimer (2014) mente for eksempel at USAs strategi ledet direkte mot en militær konflikt. Mange erfarne diplomater og politikere i både USA og Europa hadde en liknende analyse. Tidligere statsminister Kåre Willoch (H) advarte flere ganger mot NATOs ekspansjon i øst (Stavanger Aftenblad, 2014; Røe Isaksen & Willoch, 2018). Seniorforsker Sverre Lodgaard (2022) minnet like etter invasjonen om slike problemstillinger i en kronikk i Aftenposten. Holdningen innen de politiske partiene var imidlertid helt annerledes og budskapet unisont: Russlands invasjon var «uprovosert» og NATOs øst-strategi – inkludert planene om å innlemme Ukraina i NATO – burde derfor ikke bringes inn i debatten. Både SV og Rødts ledende politikere sluttet seg til denne linja, ingen ønsket å bli anklaget for å «unnskylde» russisk aggresjon.

Det andre stridsspørsmålet var om Norge – sammen med USA og andre NATO-land –burde gi militær støtte til Ukraina gjennom egne våpendonasjoner og tillatelse til kommersiell våpeneksport? På Stortinget var Rødt det eneste partiet som avviste dette. Standpunktet ble dels begrunnet med den tradisjonelle motstanden mot våpeneksport til krigssoner, dels med henvisning til folkerettseksperten Cecilie Hellestveits påminnelse om at våpendonasjoner kunne øke konfliktfaren i nord, ettersom Russland er Norges grenseland. Rødts linje i våpenspørsmålet var i tråd med holdningen til flere europeiske land, blant dem tradisjonelt nøytrale stater som Sveits, Østerrike og Irland, samt Ungarn og Serbia, men partiet unnlot å bruke dette som et argument i debatten.

Den brede enigheten om å fordømme Russlands invasjon forhindret heller ikke at høyreorienterte aktører (bl.a. Dagens Næringslivs politiske redaktør og Civita) utnevnte tidligere kjente kritikere av NATO og USA til «Putin-klakører», ja selv forskere som professor (og daværende oberstløytnant) Tormod Heier og Russland-eksperten Julie Wilhelmsen ble utsatt for denne type angrep. Kritikken hadde karakter av å være en disiplineringsaksjon der det kortsiktige formålet var å kortslutte politisk debatt om krigens forhistorie og Russlands motiver, samt avvise enhver kritikk av NATOs strategiske rolle.

Lengselen etter konsensus

Disiplineringen kan, som jeg pekte på i en artikkel om propagandakrigen i Vardøger 40 (Allern, 2023), knyttes til hvordan definisjonsmakt utøves når rommet for ytringer skal begrenses. Daniel Hallin har i en analyse av mediedekningen av Vietnamkrigen knyttet denne maktutøvelsen til tre ulike ideologiske sfærer: Konsensus-sfæren er samfunnets indre sirkel, området der mediene presenterer og representerer den offisielle linjen som «alle seriøse aktører» er enige om i et bestemt spørsmål. Utenfor denne sonen finnes en sfære for legitim uenighet, dvs. at det finnes aksept for nyanser i forhold til konsensussfæren og spørsmål som rutinemessig kan debatteres. Sfæren for avvik faller derimot utenfor for den legitime debatten. Dit henvises standpunkter som oppfattes som for uansvarlige, sære eller farlige til å bli gitt oppmerksomhet i mediene og debattplass i den brede offentligheten (Hallin, 1986). Disse sfærene ligger imidlertid ikke fast, de kan både innskrenkes og utvides, og i denne dragkampen er mediene både en arena og aktør.

At Rødt er representert på Stortinget bidro – i det minste en stund – til at motstand eller skepsis med hensyn til våpeneksport ble vurdert som et akseptabelt opposisjonelt standpunkt, altså innenfor sfæren for legitim uenighet. Mindre legitimt var det at både SV og Rødt på forsommeren stemte mot etablering av fire amerikanske militærbaser i Norge underlagt amerikansk jurisdiksjon. Dette ble imidlertid, akkurat som de politiske protestene mot basene, forbigått i taushet ettersom verken regjeringa eller NATO-vennlige medier ønsket offentlig debatt om svekkelsen av norsk suverenitet. At Rødt – i tråd med sitt program – også stemte mot Finlands og Sveriges søknader om medlemskap i NATO vakte derimot hysteriske motreaksjoner fra en rekke norske politikere, både i og utenfor regjeringen. Ettersom medlemskap i NATO nå nærmest betraktes som «en menneskerett» for stater, ble standpunktet raskt henvist til sfæren for illegitime avvik og behørig fordømt. Og selv om det etter Vilnius-møtet sommeren 2023 er åpenbart at Ukraina ikke vil bli innvilget NATO-medlemskap, så er insistering på den fiktive retten til medlemskap brukt aktivt av både USA og Stoltenberg for å skyte enhver tanke om fredsforhandlinger i senk.

Utviklingen av krigshandlingene i Ukraina høsten 2022 fikk også stor betydning  for debatten om våpeneksport. Vellykte militære motoffensiver fra ukrainsk side i områdene rundt Kharkiv og Kherson økte troen på – og illusjonene om – muligheten til en militær seier over Russlands krigsmaskin. Resepten for suksess i krigen var omfattende donasjoner av det norske politikere og journalister begeistret kaller «moderne vestlige våpen». Samtidig ble krigens daglige brutalitet mer synlig, med rapporter om massakrer i ukrainske landsbyer, samt opptrapping av russiske rakett- og droneangrep mot Ukrainas infrastruktur, inkludert i sivile boligområder. Alle tanker om våpenhvile og forhandlinger var dessuten, etter resultatløse forhandlinger våren 2022, forsvunnet fra den internasjonale dagsordenen, og kom først inn igjen i debatten etter Kinas, Brasils, Sør-Afrika og andre «Sør»-lands initiativ våren 2023. NATOs strategi ble ved årsskiftet spissformulert og repetert gjennom Jens Stoltenbergs velkjente motto: «Våpen er veien til fred».

Krigsutviklingen, og mangelen på fredsinitiativ, skjerpet kritikken av Rødts nei til våpeneksport, både internt i partiet, i mediene og på Stortinget. Det framgår av referatene av stortingsdebattene at partiets standpunkt nærmest ble karikert og latterliggjort. Det ble knapt nok forsvart av Rødts egne representanter, bortsett fra Geir Asbjørn Jørgensen fra Nordland. Partiet stemte ellers for milliardpakkene til Ukraina, omfavnet USAs og EUs økonomiske sanksjoner mot Russland uten noen kritisk vurdering, og partileder Moxnes bad statsminister Støre bekrefte at Norge ville «arrestere Putin», men ingenting av dette var nok til å unngå politisk utfrysing. Våpeneksport ble i praksis definert som Stortingets lakmustest. Den som ikke aksepterer denne linja henvises til sfæren for avvik, og forvises både fra konsensus-sfæren og den legitime opposisjonen. Flertallet i Rødts stortingsgruppe varslet etter nyttår at de hadde skiftet standpunkt og var uenig i partiets vedtatte linje, men måtte avvente landsmøtets behandling. Klassekampens redaktører sluttet seg til omvendelsen.

At flertallet på Rødts landsmøte i april 2023 ga klarsignal for støtte til norsk våpeneksport til Ukraina ble av Støres regjering, borgerlige opposisjonspolitikere og SV mottatt med velvillig applaus – og et ironisk «velkommen etter». En lettet partileder Moxnes kunne raskt slutte seg til hele «Ukraina-pakka», med 15 milliarder i årlig økonomisk og militær støtte fra Norge til regjeringa i Kyiv i flere år framover. Vedtaket representerer utvilsomt en milepæl: I et av tidas mest brennbare konfliktspørsmål er konsensus endelig etablert, sfæren for legitim uenighet redusert til et minimum og avvikerne henvist til leserbrevspaltene. Som Linn Stalsberg (2023) denne vinteren skrev om debattklimaet: «Ytringsrommet for Ukraina-samtaler er for tiden på størrelse med en fyrstikkeske, der den som våger seg utenfor, fort kan bli brent».

Den politiske innrammingens betydning

For å forklare denne begredelige utviklingen er det nyttig å trekke inn et sentralt begrep i politisk kommunikasjonsforskning, det engelske begrepet framing. På norsk kan det oversettes med uttrykket innramming og handler i utgangspunktet om et dagligdags fenomen: vi er alle, mer eller mindre bevisst, avhengig av kognitive skjemaer som hjelper oss til å forstå og tolke det som skjer i samfunnet ved å sette det inn i en sammenheng. Rolf Mikkel Blakar (1996, s. 131) bruker i boka Språk er makt betegnelsen «forståelses- eller referanseramar».

Å ramme inn handler med Robert W. Entmans ord både om utvelgelse og betoning. Dette fremmer en bestemt problemdefinisjon, årsaktolkning, moralsk evaluering og forslag til oppfølging av det som beskrives (Entman, 1993, s. 52). Av disse ulike elementene regnes problemdefinisjonen som det mest avgjørende. Den liberale svenske filosofen Lars Gustafsson (1989) har i et kjent essay kalt denne mekanismen «problemformuleringsprivilegiet». Gjennom innramming velger for eksempel journalister et kulturelt eller politisk ledemotiv som påvirker hvilke fakta som formidles og hvilke kilder som kommer til orde. Slike tolkningsrammer kan også gis en moralsk dimensjon, som da VGs politiske redaktør Olav Versto i 10. april 1999 skrev at NATOs bombekrig mot Serbia kunne ses «som en kamp mellom godt og ondt».

Etter invasjonen av Ukraina, som Russland forsøkte å definere som «selvforsvar», ble den dominerende tolkningsrammen av gode grunner en ‘folkeretts-ramme’: invasjonen var et brudd på internasjonal lovgivning og skjedde uten FN-mandat. Samtidig minnet mange om at en slik folkerettsstridig aggresjon ikke var unik. USA har gjennomført en rekke slike militæraksjoner, blant i Irak i 2003 – den gangen med entusiastisk politisk og militær støtte fra Tony Blairs britiske regjering. Den ukrainske regjeringa sendte også, tross sterk motstand i befolkningen, tropper for å støtte USAs okkupasjon i perioden 2003-2008. Å henvise til brudd på folkeretten er derfor, sett fra USAs perspektiv som ledende, militær supermakt, et tveegget sverd og vanskelig å utnytte i en propagandakrig mot Russland.

I løpet av kort tid ble derfor Ukraina-krigen, både av USA og andre NATO-land, omdefinert til å handle om en strid mellom «autokrati og demokrati», beskrevet av president Biden i en tale i Warszawa i mars 2022 som «the great battle for freedom: a battle between democracy and autocracy, between liberty and repression, between rules-based order and one governed by brute force.” (Sitert i Kaczynsky, 2022) Jonas Gahr Støre har velvillig fulgt opp den samme retorikken. Enkelte statsvitere har sluttet seg til denne tolkningen ved å hevde at Russland invaderte Ukraina nettopp fordi Ukraina aspirerte til å følge en vestlig demokratimodell. Krigen handler derfor om «demokrati versus diktatur» (Sculecki & Wig, 2023)

Denne omdefinerte innrammingen har imidlertid møtt kritikk, inkludert fra liberale akademikere, samt fra en politiker som New Zealands (daværende) statsminister Jacinda Arden (Dziedzik, 2022). Domurath og Palestini (2022) karakteriserer definisjonen som empirisk unøyaktig, men også som farlig fra en normativ synsvinkel. I praksis fører innrammingen til at stater med høyst ulike historiske utviklingsbaner, kulturelle identiteter og politiske motiver klumpes sammen. Det underminerer også den diplomatiske nødvendigheten av å forene land og regimer av høyst ulike typer mot en illegal invasjon. I tillegg forsterker denne definisjonen Russlands argumentasjon om at krigens årsak er angrepene fra et samlet Vesten.

I den internasjonale debatten om Ukraina-krigen er den viktigste tolkningsrammen – ved siden av de som er nevnt – utvilsomt definisjonen av krigen som en proxy war, en stedfortrederkrig med røtter i den geopolitiske rivaliseringa mellom USA og Russland. Et hovedargument her er at USA, som en hegemonisk imperialistmakt, utnytter krigen som en mulighet til å svekke Russland både gjennom økonomiske sanksjoner og omfattende militærhjelp til Ukraina, men uten å ofre egne soldater på slagmarkene.

Proxy-begrepet diskuteres aktivt i amerikanske debatter om Ukraina-krigen både blant politikere, militære og akademikere, og ikke bare fordi det er omstridt (DeYong, 2023). I analysen av konflikten brukes det av marxister, for eksempel Monthly Review (Foster, 2022), men også av enkelte konservative republikanske politikere og av tidligere toppledere som Demokraten Leon Panetta, tidligere CIA-sjef og forsvarsminister hos Obama: «We are engaged in a conflict here, it is a proxy war with Russia, whether we say so or not». At begrepet av politiske grunner ikke brukes i offisiell retorikk endrer lite på de geopolitiske realitetene. Noen ganger er det uansett vanskelig å omskrive virkeligheten. Tysklands utenriksminister fra De Grønne (Tysklands nye krigs- og opprustningsparti), Annalena Baerbrock, sa for eksempel i en tale til Europarådets parlamentariske forsamling 24. januar 2023 uten omsvøp at «vi kjemper en krig mot Russland».

Et kjennetegn ved den pågående utmattelseskrigen i Ukraina er altså at den omfatter flere konfliktlinjer enn Russlands angrepskrig og den ukrainske selvforsvarskrigen, dvs. det som fanges opp av folkeretts-rammen. Susan Watkins (2022) oppsummerer i en artikkel i New Left Review at konflikten, når en tar hensyn til forhistorien, kan karakteriseres som «fem kriger i en»: 1) en borgerkrig i selve Ukraina, med splittelser langs geografiske, språklige, sosiale og politiske dimensjoner, 2) Putins krig mot Ukraina (en nyimperialistisk erobringskrig, men også et desperat defensivt spill mot USAs ekspansjon nær dets territorier), 3) den ukrainske krigen for nasjonalt forsvar, 4) Biden-administrasjonens konflikt med Russland, ført både gjennom massive økonomiske sanksjoner og omfattende militær støtte til Kyiv, samt gjennom å utnytte konflikten til en stedfortreder-krig for å svekke Russlands økonomi og geopolitiske innflytelse og sikre amerikansk hegemoni på det eurasiatiske kontinentet og 5) Biden-administrasjonens og NATOs geopolitiske behov for å utnytte konflikten i USAs strategiske rivalisering med Kina, spesielt gjennom å propagandere for paralleller mellom Ukraina og Taiwan.

Disse ulike dimensjonene er i den offentlige debatten i Norge og andre vestlige land gjennomgående redusert til en enkel todeling. David blir angrepet av Goliat og fortjener vår støtte – ikke bare politisk og økonomisk – men først og fremst gjennom utvidede våpenleveranser til regjeringen i Kyiv.

I en kritisk analyse av amerikansk utenrikspolitikk har den britiske militærforskeren Caroline Kennedy (2013) brukt uttrykket «den manikeiske fristelsen» om tendensen til å redusere geopolitiske spenninger og motsetninger til en enkel dikotomi. Begrepet er inspirert av dualismen til den manikeiske religionen: ondskap står mot det gode, mørke mot lys. USA, den ‘skinnende byen på toppen av bakken’, den ‘uunnværlige nasjonen’, rettferdiggjør stadig sine mange intervensjoner og kriger med manikeisk retorikk om kampen mot ‘det onde imperiet’, ‘ondskapens akse’ eller andre varianter av samme tema. Egne geopolitiske framstøt markedsføres som en global kamp for verdier: demokrati mot diktatur og autokrati.

Denne typen manikeisme, konstaterer den tyske sosiologen Wolfgang Streeck (2023), kjennetegner i dag også «den grønne generasjonen» i Tyskland og andre europeiske land. I deres verdensbilde er verden delt i to leire, og når det gode står mot det onde, kan ikke fred oppnås gjennom gamle FN-ideer om en verden av nasjoner som prøver å balansere interesser, motsetninger og maktforhold. Logikken i denne dualistiske tenkningen er enkel: Hvis ukrainerne har all rett til å forsvare landet sitt, så må påstander om at USA samtidig utnytter konflikten til en langvarig, destruktiv stedfortrederkrig henvises til sfæren for avvik og holdes utenfor den offentlige debatten.

I løpet av de siste månedene har utmattelseskrigen – og forsøkene på en ukrainsk motoffensiv – ført til store militære tap. Nye titusener av soldater er drept eller lemlestet. Ingen seriøse fagmilitære vurderinger handler lenger om muligheten til en militær «seier» – eller noen klargjøring av hva det eventuelt skal bety. At «våpen er veien til fred» er en stadig mer livsfjern retorikk. Det er krigen som må stoppes.

 

Litteratur

Allern, S. (2023) Krigen om krigen – noen refleksjoner om medienes propagandarolle. Vardøger, 40, 23, s. 51-60.

DeYoung, K. (2023, 18 April) An intellectual battle rages: Is the U.S. in a proxy war with Russia? The Washington Post. (https://www.washingtonpost.com/national-security/2023/04/18/russia-ukraine-war-us-involvement-leaked-documents/)

Domurath, I and Palestini, S. (2022, 25 March) Ukraine: Not a war about democracy. RevDem. The Review of Democracy.

Dziedzic, S. (2022, July) Jacinda Ardern warns West to avoid framing Russian invasion as ‘democracy vs. autocracy’. ABC Net Australia (https://www.abc.net.au/news/2022-07- 07/jacinda-ardern-russian-invasion-ukraine-autocracy-vs-democracy/101217638)

Entman, R. W. (1993) Framing: Toward Clarification of a Fractured Paradigm. Journal of Communication, 43(4), p. 51–58.

Foster, J. B. (2022) The U. S. proxy war in Ukraine. Monthly Review online, 9. April. (https://mronline.org/2022/04/09/the-u-s-proxy-war-in-ukraine/)

Gustafsson, L. (1989) Problemformuleringsprivilegiet. Samhällsfilosofiska studier. Albert Bonniers Förlag

Kacynsky, P.M. (2023, 14 February) This is not a war between democracy and autocracy. Euractive (https://www.euractiv.com/section/china/opinion/this-is-not-a-war-between- democracy-and-autocracy/)

Kennedy, C. (2013) The Manichean temptation: Moralising rhetoric and the invocation of evil in US foreign policy. International Politics, 50, 623-638. DOI: 10.1057/ip.2013.26

Lodgaard, S. (2022) Hva førte Europa inn i dette uføret? Vi må snu noen

steiner i egen leir. Aftenposten. (https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/9KLd4r/hva-foerte-europa-inn-i-dette-ufoeret-vi-maa-snu-noen-steiner-i-egen-leir)

Mearsheimer, J. J. (2014) Why the Ukranian Crisis is the West’s Fault. The Liberal Delusions That Provoked Putin. Foreign Affairs, 18 August.

Røe Isaksen, T. & Willoch, K. (2018) Alt med måte. Politiske samtaler. Cappelen Damm.

Sculecki, K. & Wig, T. (2022, 9 April) The War in Ukraine is all about democracy vs Dictatorship. RevDem. The Review of Democracy (https://revdem.ceu.edu/2022/04/09/the-war-in-ukraine-is-all-about-democracy-vs-dictatorship/)

Stalsberg, L. (2023, 20. januar) Rød tvil, tvilsom kritikk.

(https://www.dagsavisen.no/debatt/kommentar/2023/01/20/rod-tvil-tvilsom-kritikk/)

Stavanger Aftenblad (14. august 2014) «Vesten må forstå Russland. Kåre Willoch kritiserer EU og NATO i Ukraina-konflikten» (https://www.aftenbladet.no/lokalt/i/kQppA/vesten-maa-forstaa-russland)

Streeck, W. (2023) A Bipolar World? NLR/Sidecar, 01 May.

Watkins, S. (2022) Five Wars in One. The Battle for Ukraine. New Left Review, 137, September-October, Editorial, s. 5–20.

Ukategorisert

Leder: Hold Norge reint – kast søpla i Sverige

Avatar photo
Av

Mathias Bismo

Mathias Bismo (1977) bor i Oslo og er spesielt opptatt av marxistisk økonomi, imperialisme og arbeiderbevegelsens historie. Han har vært med i redaksjonen siden 1996.

Regjeringa har bestemt seg for å erstatte elektrisiteten som i dag produseres i et eget gasskraftverk ved gassanlegget på Melkøya, med strøm fra land. Dette er beregnet å kutte klimagassutslippene med 850 000 tonn. Dermed kommer vi oss bittelitt nærmere målet vi har forpliktet oss til under Parisavtalen.

Det er imidlertid ikke slik at gassen som i dag brukes til å produsere strøm på Melkøya, fordamper, eller på et eller annet magisk vis blir ren. I stedet for å forbrennes i Norge, vil den bli fraktet med skip til Tyskland for å bli forbrent der, og dermed forlenge fossilalderen i tysk energiproduksjon. Norges klimagassregnskap vil se litt bedre ut. Globalt, derimot, er effekten mer tvilsom.

Det er som med elbilpolitikken. Om alle norske fossilbiler hadde blitt byttet ut med elbiler, ville de norske utslippene gått betraktelig ned. Derfor har også norske myndigheter en aktiv politikk for å få folk til å bytte ut fossilbilene sine med nye elbiler. Det er imidlertid bare én side av historien. Når elbilene produseres med elektrisitet basert på fossile energikilder, øker de globale utslippene, og man skal kjøre temmelig mange kilometer med en fossilbil for at bruk av ren norsk elektrisitet skal kompensere for utslippene i produksjonen. Men for det norske klimaregnskapet ser det bra ut.

Klimautslippene er globale, men behandles som om de skulle vært nasjonale. Men like lite som man holder Norge reint ved å kaste søpla i Sverige, like lite løser man klimakrisa ved å skyve utslippene ut av landet. Det eneste sikre resultatet av Melkøya, vil være økte strømpriser og flere vindturbiner i nord – alt annet er ren teori.