Med brask og bram blei regjeringas endelige forslag til Samhandlingsreform lagt fram 8. april. Helseminister Anne-Grethe Strøm-Erichsen presenterte det nye helse-Norge med en slik dokumenttyngde, og med en slik innpakning at hadde du ikke vært skeptisk til Samhandlingsreformen tidligere, så er det all grunn til å begynne å lure nå. Er det virkelig mulig å gjennomføre et slikt gigantprosjekt?

Jens Ingvald Olsen er førstekandidat for Rødt i Tromsø.

Gjennom grafisk utforming, markedsføringsteknikker og omfanget på framleggelsen, satser regjeringa på at den faglige og politiske motstanden skal kveles. «Dere har ikke sjans. Vi overkjører dere», ser ut til å være taktikken. «132 kortnyheter» er den del av markedsføringskampanja for Samhandlingsreformen. NAV-reformen var en bleik skygge av dette prosjektet. For dette er ikke bare en helsereform, som vi skal komme nærmere tilbake til. Kommunesammenslåingene i 1964 var siste gang kommunegrensene blei endra i et slikt omfang som de vil bli nå. Denne gang ikke som avslutning av en åpen prosess der målet er kommunesammenslåing, men som en nødvendig konsekvens av «det mangehoda trollet» som Samhandlingsreformen egentlig er.

Essensen

I kortnyhetene fra 81–83, og som sementerer kommunene som totalansvarlig, ikke minst økonomisk, står det: 81. Kommunen skal sørge for bevilgninger som er nødvendige for å yte tjenester og sette i verk tiltak kommunen har ansvar for etter loven. 82. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om kommuners medfinansieringsansvar for pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten, herunder fastsette kriterier for hvilke pasientgrupper eller behandlingsformer som skal omfattes. 83. Kommunen skal fra og med dag én dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare, men som oppholder seg i institusjon i spesialisthelsetjenesten i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud.

Det store prosjektet

Min vurdering er at Samhandlingsreformen er sluttsteinen i byggverket Tore Tønne blei satt på som hovedstrateg å lage av Jens Stoltenberg. Spesialisthelsetjenestens omdanning til foretaksmodellen var første ledd i Stoltenbergs og kapitalens New Public Management (NPM). For å omdanne primærhelsetjenesten i samme mal, trengtes en ny tungvekter, Bjarne Håkon Hanssen. Statens utgifter til spesialisthelsetjenesten hadde økt fra vel 50 til over 100 milliarder kroner etter at helseforetakene blei etablert. Statens utgifter må ned, mener regjeringa. Kommunene må ta større økonomisk ansvar, samt at folk må sjøl ta større økonomisk ansvar for egen helse, og eventuelt kjøpe den privat. BHH la Samhandlingsreformen (Stortingsmelding 47) fram 19. juni 2009, siste dag Stortinget var samla før stortingsvalget, og all mediainteresse for stortingspolitiske saker døde hen. Reformen skulle settes i verk for fullt allerede fra 1. januar 2012. Denne saka blei likevel i stor grad en ikke- Bjarne Håkon Hanssen  sak i valgkampen. Noen forsøk ble gjort, både av helsefagfolk og av noen politikere, for å sette kritisk søkelys på helsepolitiske, økonomiske og distriktspolitiske konsekvenser. Blant annet hadde eldreoverlege i Tromsø kommune, Terese Folgerø innsiktsfulle kronikker i Nordlys, og undertegnede hadde kronikk på trykk i Klassekampen (2. september) og i Rødt! nummer 4 2009 som stortingskandidat for Rødt Troms. Gjennom høsten 2009 og året 2010 ble det arrangert en lang rekke regionale høringskonferanser der regjeringa og KS var arrangører. Flere tusen helsebyråkrater, faglig tillitsvalgte, lokalpolitikere, helsepersonell, kommunebyråkrater deltok på disse. Organisasjoner, helseforetak, kommuner og fylkeskommuner har gitt formelle høringsuttalelser, før regjeringas konklusjoner ble presentert 8. april i år.

Kommunesammenslåing

Det har også vært politiske initiativ fra regjeringa der kommuner har blitt invitert til å bli pilotkommuner, kommuner som skulle sette ut i livet sentrale deler av samhandlingsreformen med utgangspunkt i stortingsmelding 47, og altså før reformen ble vedtatt. I Tromsø kommune ble initiativet fra AP, SV og SP avvist av flertallet i kommunestyret, men noen kommuner valgte å bli «testpiloter». Og to kommuner har dannet en «samkommune» i Nord- Trøndelag (Innherred og Midtre Namdal). Dette er for øvrig kommunalminister Navarsete og SPs halmstrå for å omgå et av de sentrale målene til AP, H, FrP og Venstre: en omfattende kommunesammenslåing. Kommunal Rapport (KR), bladet til KS (tidligere Kommunenes sentralforbund) har gjennom en lang rekke reportasjer fulgt «samhandlingsprosessen». «Vi kan like godt slå oss sammen», preger hele forsida av utgave 15/2011(12. mai). Nærmere 300 rådmenn og ordførere er intervjuet og 23 % mener i følge KR at det i svært stor grad, og 18 % i noen grad er nødvendig å slå sammen kommuner på grunn av helsereformen. Undersøkelsen viser interessant nok at det er Krf og H-ordførere som er ivrigst for sammenslåing, mens distriktsordførere fra AP og SP er mest negative. Mens stortingsmelding 47 presenterte 20 000 innbyggere som minimum for å oppnå full effekt i en «helsekommune», har regjeringa nå forlatt dette spesifikke måltallet. Dette er gjort både av indremedisinske grunner i regjeringa, men også på grunn av protestene fra distriktskommunene som naturlig nok fryktet å bli slukt av en storkommune. Om alle 7 kommunene i Troms nord for Tromsø slår seg sammen utgjør det omlag 13000 innbyggere. Nå satser regjeringa på at helsereformen vil etablere en «naturlov» som tvinger fram sammenslåing og sentralisering. Når kanskje ned mot 1/4 av kommunebudsjettet blir igjen av dagens kommunale virksomhet utenom helse- og omsorgssektoren, blir det ikke særlig stort fundament for en småkommune å bære egen administrasjon og politisk styre. Interkommunale selskap (IKS) har vært lansert som bolverk mot sammenslåing. I avfallssektoren og noen andre tekniske virksomheter kan denne formen for kommunalt samarbeid etter min vurdering være fornuftig, men innafor den omfattende kommunale helse- og omsorgssektoren med gjennomføring av helsereformen, er det både udemokratisk og innebærer politisk ansvarsfraskrivelse. Et IKS er et sjølstendig rettssubjekt. Det enkelte kommunestyre frasier seg i prinsippet styringsretten over helsesektoren dersom dette overlates til et IKS.

Kritikk til ingen nytte

Det er kolossalt mye som står på spill for Stoltenberg og hans politisk medsammensvorne, men også for kapitalen i Norge og internasjonalt. Politisk og økonomisk sliter makta i Norge voldsomt med sjukehusreformen (spesialisthelsetjenesten) 10 år etter den blei iverksatt. I Rødt! nummer 4 2006 hadde Gunnvald Lindset en grundig gjennomgang av kampen for lokalsjukehusene. Å drive den offentlige spesialisthelsetjenesten som private sko- og pølsefabrikker har ikke vært vellykket. Sjøl Bjarne Håkon Hansens inspirasjonshenting på bilfabrikken Toyota i Japan, slik det ble vist i NRK-programmet «Helsefabrikken» blei ingen suksess, i alle fall ikke for befolkninga i Norge som har behov for helsehjelp.

Vesentlig og uvesentlig

Men det er kanskje ikke så viktig når alt kommer til alt … For kapitaleierne gråter sjølsagt blod når et så stort område av menneskelig økonomisk virksomhet som helsesektoren utgjør i et moderne samfunn, holdes utafor akkumulasjonsprosessen for kapitalen. Tore Tønnes sjukehusreform lyktes bare delvis på dette feltet. Et langt steg videre tas imidlertid nå. Regjeringa har bestemt at offentlig og private «tjenesteytere» ikke skal forskjellsbehandles. Den rødgrønne regjeringa legger faktisk ingen sperrer for at kommunene ikke skal kunne inngå avtaler for kjøp av helsetjenester fra private. Tvert imot; lovteksten likestiller offentlige helseforetak og private som leverandører til kommunene. Kortnyhet nr 38 lyder: Tjenestene som kommunen har ansvaret for, kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Avtalene kan ikke overdras. Det er bare ett eneste område som er unntatt: Dersom kommunen etablerer sprøyterom for rusmisbrukere skal kommunen også drifte det.

Kommunalt ansvar

I stortingsmelding 47 foreslo regjeringa at kommunene skulle har medfinansieringsanvar for alle pasienter over 80 år. Etter kraftige protester i høringsrunden, ikke minst fra kommuner der den demografiske utviklinga går i retning av stadig større andel eldre, kommer lovforslaget med en annen vri. Nå er det bestemte diagnoser kommunene får det økte finansieringsansvaret for. Hvilke får vi først vite etter at loven er vedtatt, og departementet skal lage forskrift til loven. Allerede har Funksjonshemmedes fellesorganisasjon protestert. De frykter for tilbudet spesielt for unge funksjonshemmede i kommuner der enkelte diagnoser er over gjennomsnittet. Uansett hvilke diagnoser departementet finner på å belaste kommunene med økonomisk vil det ramme skeivt. Dette er nok et av punktene i prosjektet der det vil være mulig å tvinge regjeringa i kne. Punkt 83 vil kunne bli svært dramatisk økonomisk for kommunene og en melkeku for spesialisthelsetjenesten. I dag har kommunene det økonomiske ansvaret fra dag 10. Når det nå skal være fra dag èn etter at pasienten er utskrivingsklar, vil det være stor sannsynlighet for at pasienten må tilbake til sjukhuset igjen. Svingdørpasient vil bli et ofte brukt begrep. I beste fall vil det da bli en krangel mellom kommunen og spesialisthelsetilbyderen om hvem som skal ta kostnaden.

To lover og en plan

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og Lov om folkehelsearbeid i tillegg til Nasjonal plan for helse og omsorg (2011–2015) er de voluminøse hoveddokumentene i samhandlingsreformen. I tillegg vil det komme en rekke forskrifter og rundskriv der lovene og planen har (bevisst) uklare eller runde formuleringer. Regjeringa sier i lovforslaget: En kommunal medfinansieringsmodell avgrenset til medisinske innleggelser eller r e f o rm Notodden Morten Halvorsen (Solidaritetslista) foreslo følgende uttalelse til helse- og omsorgskomiteen på Stortinget: Helse- og sosialutvalget i Notodden kommune vil i forbindelse med forestående behandling av samhandlingsreformen med Nasjonal helse- og omsorgsplan og nytt lovverk uttale: – Opprettholdelse og styrking av lokalsykehusene med døgnåpne medisinske og kirurgiske akuttfunksjoner og fødetilbud må tydelig sikres. Dette vil være svært viktig når reformen innebærer overføring av økonomiske midler fra sykehusene til kommunene. – Overføring av ansvar til kommunene må ikke resultere i at helsetilbudet for noen pasientgrupper blir kvalitetsmessig svekket. Dette forutsetter full statlig kompensasjon for alle merutgifter kommunene vil bli påført også når det gjelder oppbygging av nye forebyggende tilbud innen folkehelse. (Forslaget ble enstemmig vedtatt.) rødT! nr. 2A – 2011 25 behandlinger er anslått til om lag 4,2 mrd. kroner i 2010, inkludert poliklinisk virksomhet. De endelige økonomiske konsekvensene inngår i regjeringens arbeid med statsbudsjettet for 2012, herunder kommuneproposisjonen. Både kommunal medfinansiering og overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter forutsetter at relevante data om spesialisthelsetjenesten gjøres tilgjengelig for kommunene og brukes om grunnlag for økonomisk oppgjør. Dette vil sjølsagt innebære oppbygging av nye byråkratiske forordninger for kontroll og takling av uklare forhold. Kontroll, forvaltning og overvåking av datasystemene blir også en formidabel arbeidsoppgave og kostnad: Norsk pasientregister (NPR) er den primære kilden til styringsdata for spesialisthelsetjenesten. Det er etablert rutiner for å kvalitetssikre utbetalingene gjennom ISF-systemet. Rutinene kan utvides til å omfatte kvalitetssikring av grunnlaget for kommunal medfinansiering av somatiske behandling. Helsedirektoratet, som forvalter dagens finansieringssystemer, skal forvalte ordningen. Informasjon om aktivitetsutviklingen vil da gå fra sentrale myndigheter til kommunene, på samme måte som til spesialisthelsetjenesten i dag.

Sluttord

Å organisere og mobilisere en folkeaksjon mot dette trehoda trollet før Stortinget gjør vedtak har jeg svært liten tro på. Regjeringa har satt i gang det mest omfattende markedsføringsprosjektet når helsereformen nå skal gjennomføres. I likhet med kampen for lokalsjukehusa vil det også nå være gjennom å vise de konkrete praktiske konsekvensene av tiltakene at man vil kunne skape grunnlag for folkelig mobilisering. Det er nettopp fordi folk tar ansvar for egen helse, vi har sett alle protestaksjonene mot lokalsjukehusnedleggingene.Uansett om innpakninga regjeringa nå har laga kan være vanskelig å åpne, vil også denne pakkens innhold bli avdekt.  

LO-OPPROP FOR LOKALSJUKEHUSA!

Til Den norske Regjering og Storting. Underteikna LO-avdelingar viser til det brennande engasjementet for lokalsjukehusa i heile Norge. Lokalsjukehusa er hjørnesteinar i helsevesenet i distrikts-Norge. Lokalsjukehusa reddar liv.Vi krev no ein ny nasjonal helsepolitikk som sikrar eit godt offentleg helsevesen for både by og land. Vi treng både ei styrking av lokalsjukehusa og eit betre samspel mellom store og små sjukehus. Vi krev difor at den medisinske og kirurgiske akuttberedskapen og fødetilbodet ved lokalsjukehusa blir halde oppe på eit fullt ut forsvarleg nivå. Vi krev gode og langsiktige rammer for å utvikle fullverdige lokalsjukehus som sikrar trygge og nære helsetenester. Dette krev ein ny nasjonal helsepolitikk, der den bedriftsøkonomiske foretaksmodellen blir erstatta av offentleg forvaltning og folkevalgt styring Vi treng ein ny helsepolitikk ut ifrå behova til befolkninga i hele landet!

LO i Vesterålen v/ Oddgeir Finstad (leiar)

LO i Rana og Omegn v/ Lars Eirik Nielsen (leiar)

LO Mosjøen og omland v/ Tor Sæther (leiar)

LO /GLTE (Gjøvik, Søndre og Nordre Land, Østre og Vestre Toten og Etnedal) v/ leiar Størk Hansen

LO-Årdal v/ Jan Bent Høyum (leiar) LO Asker og Bærum v/ Ingunn Strand Johansen (leiar)

LO i Grenland v/ Torgeir Larsen (sekretær)

LO Notodden v/ Alexander Lien (leiar)

LO i Aust Agder v/ Angrim Fløaten (leiar)

LO Kvinnherad v/ Per Steinar Bjelland (leiar)

LO i Indre Hardanger v/Terje Kollbotn (leiar)

Det foregår en stille revolusjon i helse- og omsorgs-Norge. Nye kommersielle aktører får stadig markedsandeler gjennom privatisering, konkurranseutsetting, fusjoner og oppkjøp.

Linn Herning er rådgiver i For velferdsstaten.

Fredag den 13. august 2010 var forsiden av Dagsavisen dekket av overskriften «Framtida er privat». Avisa meldte at 3 av 4 ordførere var positive til konkurranseutsetting. 18. september meldte Fredrikstad Blad at Fredrikstad kommune kunne spare 100 000 kroner per sykehjemsplass gjennom å konkurranseutsette driften. Begge presseoppslagene var basert på tall presentert av NHO Service.

Kampanje

Listen av slike oppslag er etter hvert blitt lang. NHO Service driver kampanje for å øke andelen av private aktører i den norsk helse- og omsorgssektor.

De nye, kommersielle aktørene har fortjeneste som mål. Pengene tjener de gjennom å kutte i personalutgifter, og ved å unndra seg beskatning gjennom strategisk selskapsstrukturering og etablering i skatteparadis.

Konsekvensene for samfunnet som helhet og for de ansatte, snakker NHO Service derimot lite om. Resultatene av NHOs spørreundersøkelser og vinningsprofetier er svært tvilsomme. Det skal visstnok være «fokus på driftsutvikling», «bruke ressursene kostnadseffektivt», «spesialisering» og «omstillingsdyktighet» som er de kommersielle aktørenes konkurransefortrinn. Sannheten er at dersom man skal «effektivisere » helse- og omsorgstjenester, er det enkleste å kutte i utgifter til lønn, pensjon og bemanning. At lønningene er lavere i de kommersielle selskapene ble eksempelvis bevist under sykepleierstreiken mot Piratsektor i vinter.

Velferdsstatens kjernetjenester er arbeidsintensive, vi kan ikke effektivisere oss ut av den tiden det tar å gi skikkelig helsetilbud og pleie. Telemarksforskning, som på oppdrag fra Kunnskapsdepartementet studerte kostnadsforskjeller i barnehagesektoren, beregnet at i barnehagene er 80 prosent av kostnadene personalkostnader. De konkluderer sin rapport med at:

Det viktigste man oppnår ved å privatisere sektoren, er å redusere den gjennomsnittlige bemanningsgraden og lønnsnivået i sektoren.

Det er godt grunnlag for å tro at denne konklusjonen er overførbar til andre arbeidsintensive tjenester innen helse- og omsorg.

Helsekroner til skatteparadis

I For velferdsstatens nye studiehefte, Private sugerør i fellesskapets kasser, har vi undersøkt de kommersielle selskapene litt nøyere. Heftet gir kunnskap og eksempler på hvordan de kommersielle selskapene overfører verdier fra fellesskapets kasser gjennom å tvinge personalkostnadene nedover, eller ved å drive strategisk selskapsstrukturering for å unngå innsyn, utnytte markeder og unndra seg skatt.

Teres medical group, etablert i 2007, er blant selskapene vi undersøker. Det er Norges største sammenslutning av private sykehus og kirurgiske klinikker. De driver Nobel Clinic og Colosseumklinikken i Oslo og Stavanger, Drammen Private Sykehus, Tønsberg Privatklinikk, Sørlandsparken Spesialistsenter (tidligere Sørlandsparken Plastikkirurgi), Bergen kirurgiske sykehus, Klinikk Bergen, Klinikk Stokkan, Rosenborgklinikken, Teres Klinikken Bodø og Tromsø Private Sykehus.

Største eier i Teres medical group, med 46 prosent, er FSN Capital Limited Partnership II. Dette er et rent investeringsselskap, altså et selskap hvis eneste  formål er å plassere kapital der det er gode forventninger om fortjeneste. FSN Capital Limited Partnership II er registrert i skatteparadiset Jersey, der selskaper i tillegg til lav skatt også kan nekte offentligheten innsyn i selskapets årsrapporter og eierskapsstrukturer. Dette fikk Bergens Tidende erfare da de ble nektet innsyn i FSN Capital Limited Partnership II sine regnskaper under arbeidet med saken «Norske helsekroner til skatteparadis » (BT 01.10.2009).

Det vanlige

Teres medical group er ikke unik i sitt slag. Den andre store aktøren innen private sykehus og allmennlegetjenester, Aleris Helse AS, er datterselskap av Aleris AS, som også driver med barnevern, psykisk helse og eldreomsorg i Norge.

Aleris AS eies av internasjonal finanskapital. Det svenske morselskapet Aleris Holding AB ble sommeren 2010 solgt fra investeringsselskapet EQT III (registrert i Guernsey) til et annet investeringsselskap, Investor, for 4,4 milliarder svenske kroner. Investor er et av den svenske finansfamilien Wallenbergs viktigste selskaper. Selskapets finansdirektør sa allerede i 2000 at selskapet benytter seg av strategiske plasseringer i skatteparadis som Guernsey og Sveits.

Alle de kommersielle driverne av konkurranseutsatte sykehjem i Oslo, Carema Omsorg AS, Attendo Care AS, Norlandia Omsorg AS, Aleris Omsorg AS og Adecco Helse AS, eies delvis av internasjonale investeringsselskaper med registrering i skatteparadis. Disse selskapene er altså ikke unntakene. De utgjør derimot hovedstammen av de private aktørene innen helse- og omsorgssektoren. Og det er disse selskapene som NHO Service ønsker at skal vokse i Norge.

Uten innsyn

Problemene med skatteparadis er blant annet beskrevet av Kapitalfluktutvalget i Norsk Offentlig Utredning (2009:19). Skattekonkurranse fører til at land med en stor offentlig sektor må kutte dramatisk i sitt velferdstilbud. Slik skattekonkurranse hindrer kapitalbeskatning, og skattebyrden blir ulikt fordelt ved at kapitaleiere betaler relativt sett en mindre og lønnsmottakere en høyere andel av skattene. Norske foretaksdata tyder på overskuddsflytting til skatteparadis gjennom manipulering av internpriser. Nettostrømmen ut av Norge kan være i størrelsesorden 30 prosent av skatteinngangen fra disse selskapene. I tillegg til skatteproblemene, utfordrer disse selskapenes registrering i skatteparadis offentlighetens innsyn, oversikt og kontroll med offentlige midler.

Den rødgrønne regjeringen stoppet etableringen av flere privatsykehus i Norge, men de stoppet ikke utviklingen mot at de offentlige sykehusene anbudsutsetter eller konkurranseutsetter deler av sine oppgaver til private sykehus eller private spesialister. Tvert imot, organisering og bunnlinjetenkningen tvinger helseforetakene til å tenke ensidig på kostnader. Den største av Norges fem helseregioner, Helse Sør-Øst, har avtaler med private tjenesteleverandører for en årlig verdi av 3,5 milliarder kroner.

Det ser heller ikke ut til at den rødgrønne regjeringen er særlig oppmerksomme på den store kreativiteten hos de kommersielle aktørene når det gjelder å velge de best betalte helsetjenestene, minimere skattebetaling og unndra seg offentlig innsyn.

Om vi ikke klarer å skape sterke allianser som ønsker et helhetlig offentlig tjenestetilbud til innbyggerne, kan Furulund få rett i sin beskrivelse om «pragmatiske» politikere. Daglig leder i For velferdsstaten, Asbjørn Wahl, skriver i forordet til vårt nye hefte om den historiske bakgrunnen for sterke offentlige velferdsordninger:

Velferdsstatens kjernetjenester skulle skjermes mot kapitalinteressenes snevre profittjakt og styrke den demokratiske styringen av samfunnet. Slik fikk vi en stor, og voksende, sektor i samfunnet som dempet konkurransepresset og fungerte som et korrektiv med hensyn til lønns-, arbeids- og pensjonsforhold. De offentlige velferdsordningene skulle først og fremst tilfredsstille grunnleggende behov hos befolkningen – ikke være underlagt markedets profittvang.

Dårligere på sikt

For velferdsstaten ønsker å bidra til en erfarings- og kunnskapsbasert debatt om konsekvensene av kommersielle aktører i velferdsstaten. Retoriske påstander om «effektiv ressursutnyttelse» og «innovasjon», skal møtes med fakta og erfaringer. Disse viser at denne effektiviseringen og innovasjonen går på bekostning av fellesskapet gjennom private uttak av fellesskapets verdier og reduserer kvalitet for brukerne. Det går også utover de ansatte som ikke får anledning til å fylle sine samfunnsoppdrag fordi deres arbeidssituasjon, lønns- og pensjonsbetingelser stadig forverres. På lang sikt kommer ekstraregningen til fellesskapet gjennom lønnsdumping, økt ulikhet og brutalisering innen denne delen av arbeidslivet.

For velferdsstaten støtter alt arbeid mot kommersielle aktører i velferdsstaten, og dermed også sykepleierne sin kamp mot NHO Service for like lønns- og arbeidsvilkår. I tillegg til å arbeide for harmoniserte lønnsog arbeidsvilkår, mener vi det trengs et arbeid for å styrke de offentlige tjenestene og et lovverk for offentlige velferdstjenester som stanser overføringen av fellesskapets verdier til private hender. Slike reguleringer finnes allerede i norsk lovverk gjennom Privatskoleloven. Dette bør videreutvikles og overføres til andre velferdssektorer.

(Publisert i Sykepleien 12/2010 og på sykepleien.no 18.10.2010, og trykkes med tillatelse fra forfatter og Sykepleien.)

Jon Michelet: Mappa mi – En beretning om ulovlig politisk overvåking
Forlaget Oktober 2011

Jon Michelet har denne gangen skrevet en nokså spesiell bok. Han har nitid gått gjennom alle de 82 dokumentene som mappa hans inneholder, formidlet dem og kommentert dem. Det må ha vært ganske krevende å gjøre, og det er modig gjort, den beveger seg et godt stykke innpå privatlivet, noe som i seg selv forteller en hel del om overvåkinga. Det er en åpenhjertig og avslørende bok. En historiebok som burde være svært nyttig, kanskje særlig for de yngre som ikke har opplevd den virkeligheten slik mange av oss har. Ikke for det, hvor mye historie det egentlig er, kan jo være et spørsmål. Hva innebærer innføringen av Datalagringsdirektivet? I ly av «krigen mot terror» har lover blitt endret, ytrings- og organisasjonsfriheten blitt innskrenket i mange land, og overvåkingen er omfattende. En annen sak er hvor stor oppmerksomhet det er rundt politisk overvåking nå. Måten media behandler slike saker på, innebærer en fare for at det sitter igjen et inntrykk av dette er et mer eller mindre avsluttet kapittel. Lund-kommisjonen avslørte, det ble gitt innsyn, og de som søkte har fått mappene sine, noen også erstatning. Demokratiet har talt og gjort opp for seg.

Boka har undertittelen En beretning om ulovlig politisk overvåking. Innsynet man fikk, var nemlig ganske begrenset. Det ble åpnet for tilgang til det materialet som hørte under kategorien «ulovlig» overvåking, altså det som Overvåkingspolitiet hadde skaffet seg ved ulovlige metoder, metoder det ikke var hjemmel for. Hva mappene ellers inneholder, vet vi ikke. Begrepet innsyn er ikke akkurat dekkende.

JM åpner boka med et tydelig oppgjør med Kåre Willoch. Bakgrunnen for det er at Willoch, da Lundkommisjonens rapport kom, hevdet at all overvåking av AKP var både lovlig og nødvendig, med den begrunnelse at AKP var et ulovlig parti. Willoch viste til Straffelovens § 104 a som setter straff for «den som danner, deltar i eller støtter forening eller sammenslutning som har til formål ved ulovlige midler å forstyrre samfunnsordenen.» Som JM påpeker, finnes det overhodet ingen henvisning til denne paragrafen i mappa. Derimot brukte Overvåkingspolitiet § 97 a som omhandler «undergravende» virksomhet finansiert fra utlandet, for hva den er verdt. Stadig nye tillatelser til telefonavlytting, med henvisning til denne paragrafen, stemples av rettsapparatet uten spørsmål, i den grad at JM tydelig gir uttrykk for at domstolene og rettsapparatet syntes å være helt i lomma på Overvåkingspolitiet, som reine stempelsvingende tjenere. Som han også sier, det ble heller aldri funnet et eneste fnugg av bevis for at han skulle ha mottatt penger utenfra. Men telefonavlytting ble stemplet gjennom, seks måneder av gangen i årevis.

Boka er modig og åpenhjertig. Mange dokumenter, med kommentarer som berører privatlivet. Det i seg selv sier en hel del om omfanget og karakteren av overvåkinga. Ikke minst sett i sammenheng med det de tilsynelatende ikke har fått med seg, eller forhold hvor de faktisk er helt på jordet og tar fullstendig feil. Det var kanskje nettopp omfanget og karakteren av overvåkinga som sjokkerte da Lund-kommisjonen kom med rapporten sin. Det gjaldt, til en viss grad, også alle oss som hadde levd lenge med å vite at vi var overvåket. Lundkommisjonens rapport var på ingen måte noen bombe, men omfanget, all overvåkingen som gikk langt inn i privatsfæren og ellers også omfattet en rekke folk og organisasjoner som på ingen måte hadde revolusjonære trekk, satte en støkk. At JM gir såpass mye av seg selv i boka gir en viktig beskrivelse av nettopp dette. Det var ikke bare overvåking men det handlet om virkelig å tråkke på folk, stemplet av rettsapparatet i det «demokratiske» Norge.

En annen sak, som er litt spesiell for akkurat Jon Michelet er Svalbard, forholdet hans til Svalbard og de mange besøkene der. Det syntes åpenbart Overvåkingspolitiet også. En sak er at JM i sin tid avslørte og dokumenterte en russisk helikopterbase der, som var ulovlig i forhold til Svalbardtraktaten. Det burde norske myndigheter i og for seg vært fornøyd med, men mappa hans inneholder utrolig mange dokumenter om Svalbard og hans forskjellige opphold der. Overvåkingspolitiet forfølger ham grundig, uansett om han var der for å holde 1. mai tale, eller hadde helt personlige grunner for å være der. Og igjen tråkker de inn i privatsfæren. De var nok interessert i hva en kjent revolusjonær kunne stelle i stand blant arbeiderne hos Store Norske, men Svalbard er også et politisk sett ganske sårbart område, og jeg savner kanskje spørsmål og spekulasjoner om akkurat dette, den overdrevne interessen for alt som hadde med Svalbard å gjøre.

Dokument 82 avrunder boka, og JM er med god grunn forbauset over innholdet, som er en samling intervjuer og artikler fra 1989, knyttet til Stortingsvalget. Det ble gjort forsøk med en større allianse under navnet «Fylkeslistene for miljø og solidaritet» som i Oslo fikk navnet «Oslo-lista». JM stod på førsteplass. Hvorfor i all verden har Overvåkingspolitiet sikret seg disse, offentlige og åpent tilgjengelige avisartikler? Slike spørsmål går igjen i boka, knyttet til alt det Overvåkingspolitiet har brydd seg om rundt private og personlige forhold. Mappa til Jon Michelet er temmelig innholdsrik. Han stiller spørsmål ved hvorfor. Han var en kjent revolusjonær, ledet Oktober Forlag en tid, og var mye brukt i offentlige sammenhenger, men hadde ingen sentrale verv i AKP. Kanskje Overvåkingspolitiet tenkte at han kunne være en god innfallsvinkel for å kunne nå dypere i AKP? Et avslørende punkt er uansett at en omfattende telefonavlytting, av privattelefoner og kontortelefoner, baserte seg på et påskudd, paragraf 97 a, og uten at noen satte spørsmålstegn ved det.

JM avslutter forordet med følgende:

Den viktigste lærdommen som kan høstes av Mappa mi er at domstolen må ha en uavhengig og kritisk funksjon i forhold til det som i dag heter Politiets Sikkerhetstjeneste, og aldri få operere som et lydig redskap for overvåkerne.

Det er en viktig lærdom, ikke minst sett i sammenheng med et annet sitat fra forordet:

Det foregår en generell mistenkeliggjøring av islam-tilhengere som minner om mistenkeliggjøringen av AKP-ere på 70-tallet. Det er skapt et klima for heksejakt som likner klimaet på 1970-tallet … ingen skal i Norge i dag overvåkes på politisk grunnlag.

Boka er historisk viktig, og aktuell. Diskusjonen om Norge skal underkaste seg EUs Datalagringsdirektiv er når dette skrives, i en avgjørende fase.

Jon Michelet: Mappa mi – En beretning om ulovlig politisk overvåking
Forlaget Oktober 2011

Jon Michelet har denne gangen skrevet en nokså spesiell bok. Han har nitid gått gjennom alle de 82 dokumentene som mappa hans inneholder, formidlet dem og kommentert dem. Det må ha vært ganske krevende å gjøre, og det er modig gjort, den beveger seg et godt stykke innpå privatlivet, noe som i seg selv forteller en hel del om overvåkinga. Det er en åpenhjertig og avslørende bok. En historiebok som burde være svært nyttig, kanskje særlig for de yngre som ikke har opplevd den virkeligheten slik mange av oss har. Ikke for det, hvor mye historie det egentlig er, kan jo være et spørsmål. Hva innebærer innføringen av Datalagringsdirektivet? I ly av «krigen mot terror» har lover blitt endret, ytrings- og organisasjonsfriheten blitt innskrenket i mange land, og overvåkingen er omfattende. En annen sak er hvor stor oppmerksomhet det er rundt politisk overvåking nå. Måten media behandler slike saker på, innebærer en fare for at det sitter igjen et inntrykk av dette er et mer eller mindre avsluttet kapittel. Lund-kommisjonen avslørte, det ble gitt innsyn, og de som søkte har fått mappene sine, noen også erstatning. Demokratiet har talt og gjort opp for seg.

Boka har undertittelen En beretning om ulovlig politisk overvåking. Innsynet man fikk, var nemlig ganske begrenset. Det ble åpnet for tilgang til det materialet som hørte under kategorien «ulovlig» overvåking, altså det som Overvåkingspolitiet hadde skaffet seg ved ulovlige metoder, metoder det ikke var hjemmel for. Hva mappene ellers inneholder, vet vi ikke. Begrepet innsyn er ikke akkurat dekkende.

JM åpner boka med et tydelig oppgjør med Kåre Willoch. Bakgrunnen for det er at Willoch, da Lundkommisjonens rapport kom, hevdet at all overvåking av AKP var både lovlig og nødvendig, med den begrunnelse at AKP var et ulovlig parti. Willoch viste til Straffelovens § 104 a som setter straff for «den som danner, deltar i eller støtter forening eller sammenslutning som har til formål ved ulovlige midler å forstyrre samfunnsordenen.» Som JM påpeker, finnes det overhodet ingen henvisning til denne paragrafen i mappa. Derimot brukte Overvåkingspolitiet § 97 a som omhandler «undergravende» virksomhet finansiert fra utlandet, for hva den er verdt. Stadig nye tillatelser til telefonavlytting, med henvisning til denne paragrafen, stemples av rettsapparatet uten spørsmål, i den grad at JM tydelig gir uttrykk for at domstolene og rettsapparatet syntes å være helt i lomma på Overvåkingspolitiet, som reine stempelsvingende tjenere. Som han også sier, det ble heller aldri funnet et eneste fnugg av bevis for at han skulle ha mottatt penger utenfra. Men telefonavlytting ble stemplet gjennom, seks måneder av gangen i årevis.

Boka er modig og åpenhjertig. Mange dokumenter, med kommentarer som berører privatlivet. Det i seg selv sier en hel del om omfanget og karakteren av overvåkinga. Ikke minst sett i sammenheng med det de tilsynelatende ikke har fått med seg, eller forhold hvor de faktisk er helt på jordet og tar fullstendig feil. Det var kanskje nettopp omfanget og karakteren av overvåkinga som sjokkerte da Lund-kommisjonen kom med rapporten sin. Det gjaldt, til en viss grad, også alle oss som hadde levd lenge med å vite at vi var overvåket. Lundkommisjonens rapport var på ingen måte noen bombe, men omfanget, all overvåkingen som gikk langt inn i privatsfæren og ellers også omfattet en rekke folk og organisasjoner som på ingen måte hadde revolusjonære trekk, satte en støkk. At JM gir såpass mye av seg selv i boka gir en viktig beskrivelse av nettopp dette. Det var ikke bare overvåking men det handlet om virkelig å tråkke på folk, stemplet av rettsapparatet i det «demokratiske» Norge.

En annen sak, som er litt spesiell for akkurat Jon Michelet er Svalbard, forholdet hans til Svalbard og de mange besøkene der. Det syntes åpenbart Overvåkingspolitiet også. En sak er at JM i sin tid avslørte og dokumenterte en russisk helikopterbase der, som var ulovlig i forhold til Svalbardtraktaten. Det burde norske myndigheter i og for seg vært fornøyd med, men mappa hans inneholder utrolig mange dokumenter om Svalbard og hans forskjellige opphold der. Overvåkingspolitiet forfølger ham grundig, uansett om han var der for å holde 1. mai tale, eller hadde helt personlige grunner for å være der. Og igjen tråkker de inn i privatsfæren. De var nok interessert i hva en kjent revolusjonær kunne stelle i stand blant arbeiderne hos Store Norske, men Svalbard er også et politisk sett ganske sårbart område, og jeg savner kanskje spørsmål og spekulasjoner om akkurat dette, den overdrevne interessen for alt som hadde med Svalbard å gjøre.

Dokument 82 avrunder boka, og JM er med god grunn forbauset over innholdet, som er en samling intervjuer og artikler fra 1989, knyttet til Stortingsvalget. Det ble gjort forsøk med en større allianse under navnet «Fylkeslistene for miljø og solidaritet» som i Oslo fikk navnet «Oslo-lista». JM stod på førsteplass. Hvorfor i all verden har Overvåkingspolitiet sikret seg disse, offentlige og åpent tilgjengelige avisartikler? Slike spørsmål går igjen i boka, knyttet til alt det Overvåkingspolitiet har brydd seg om rundt private og personlige forhold. Mappa til Jon Michelet er temmelig innholdsrik. Han stiller spørsmål ved hvorfor. Han var en kjent revolusjonær, ledet Oktober Forlag en tid, og var mye brukt i offentlige sammenhenger, men hadde ingen sentrale verv i AKP. Kanskje Overvåkingspolitiet tenkte at han kunne være en god innfallsvinkel for å kunne nå dypere i AKP? Et avslørende punkt er uansett at en omfattende telefonavlytting, av privattelefoner og kontortelefoner, baserte seg på et påskudd, paragraf 97 a, og uten at noen satte spørsmålstegn ved det.

JM avslutter forordet med følgende:

Den viktigste lærdommen som kan høstes av Mappa mi er at domstolen må ha en uavhengig og kritisk funksjon i forhold til det som i dag heter Politiets Sikkerhetstjeneste, og aldri få operere som et lydig redskap for overvåkerne.

Det er en viktig lærdom, ikke minst sett i sammenheng med et annet sitat fra forordet:

Det foregår en generell mistenkeliggjøring av islam-tilhengere som minner om mistenkeliggjøringen av AKP-ere på 70-tallet. Det er skapt et klima for heksejakt som likner klimaet på 1970-tallet … ingen skal i Norge i dag overvåkes på politisk grunnlag.

Boka er historisk viktig, og aktuell. Diskusjonen om Norge skal underkaste seg EUs Datalagringsdirektiv er når dette skrives, i en avgjørende fase.

Istvàn Mészáros Social Structure and the Forms of Consciousness, Vol. 1: The Social Determination of Method

Monthly Review Press, 2010

Mészáros er kanskje mest kjent for sin kombinasjon av en sterk lojalitet overfor Marx selv og hans kritiske politiske prosjekt på den ene siden, og hans vilje til å komme med egne reviderende og supplerende bidrag til denne tradisjonen – da spesielt med de ikoniske arbeidene Marx’s Theory of Alienation, The Power of Ideology og Beyond Capital: Toward a Theory of Transition. Ikke minst har han vært en viktig kilde og inspirasjon – spesielt gjennom det sistnevnte verket – for Hugo Chavez og hans medarbeidere¹.

Vi skal her ta for oss første bind av hans siste verk, Social Structure and Forms of Consciousness, som har som undertittel «The Social Determination of Method». Undertittelen til første bind er informativ. Det er først og fremst et bidrag til klassisk marxistisk ideologikritikk av borgerlig sosial og politisk teori bredt forstått til å inkludere filosofi og sosialvitenskapene. Målet med dette første bindet er å analysere og kritisere de dominante bevissthetsformene som er generert i, samt hjelper ideologisk til å støtte opp under, kapitalistiske sosiale formasjoner. Mészáros går gjennom syv aspekter ved de ideologiske metodene man finner i kapitalismens tidsalder. Disse bør ikke først og fremst forstås som individuelle aspekter eller egenskaper ved forskjellige de forskjellige systemene forskjellige tenkere utvikler, men heller som et integrert sett med underliggende antakelser som på forskjellige måter henger sammen med og underbygger hverandre. De syv aspektene Mészáros identifiserer og kritiserer er som følger:

«Scientism»/scientisme: Troen på eller forventningen at menneskehetens problemer kan og til slutt vil løses gjennom vitenskapelige og tekniske fremskritt alene – dvs. uten noe som helst behov for endring av mer grunnleggende sosiale strukturer.

«Formalism»/formalisme: Den generelle tendensen til kun å fokusere på formaliserbare og kvantifiserbare ting, og dermed altfor ofte ekskludere viktige kvalitative og normativt ladede hensyn ved den sosiale virkeligheten.

«Individualism»/individualisme: Standpunktet Mészáros kaller «isolert individualitet ». Vi kan godt kalle det «atomisme» i lys av analogien til tidlig partikkelmekanikk som så inspirerte noen av dets mest innflytelsesrike representanter, blant disse spesielt Hobbes, og var viktig for Hobbes oppfinnelse og utvikling av et grundig uthulet frihetskonsept². Konseptet ser og analyserer menneskelig konflikt kun som en funksjon av konkurranse og konflikt mellom isolerte individer, og makter derfor ikke å anerkjenne deres objektive, strukturelle årsaker. Mellommenneskelig konflikt ses på som en (ofte nødvendig) konsekvens av individuell og medfødt menneskelig natur.

«Negative determinations»/negative determineringer: Historiske fremskritt, filosofisk så vel som politisk, ses på som drevet av negative faktorer som overkommes. Dermed beholder de blikket rettet bakover, og ignorer hvordan det bestående kan endres eller overkommes der det behøves.

«Inadequate articulation of historical temporality»/utilstrekkelig artikulering av historisk temporalitet: Historisk utvikling og endring – der den anerkjennes i det hele tatt – blir attribuert til enten fullstendig uforutsette og dermed ukontrollerbare makrokonsekvenser av individuelle handlinger (som hos Smiths historieteori), eller til upersonlige ideologiske abstraksjoner (som hos Hegels verdensånd som søker etter å realisere frihet). Typisk blir et dynamisk og strukturelt syn på den historiske prosessen enten ignorert eller tillatt kun som et lite glimt for å understreke at det rasjonelle er det aktuelle og blokkerer framtidsutsikten.

«Dichotomous thinking»/dikotom tenkning: Borgerlig ideologi presenterer et antall statiske, gjerne funksjonelle, distinksjoner som ikke bare forvirrer den virkelige forskjellen mellom konkret forskjellige – men, fra et begrenset synspunkts funksjonelt ekvivalente – objektive sosiale forhold, men også ignorerer virkelige motsetningers strukturelle determinering og dermed historiske tilfeldighet³.

«Empty universalism»/tom universalisme: Gitt et atomistisk eller isolert individualistisk standpunkt og dualistiske og dikotomiske konseptualiseringer av mennesker og samfunn, blir idealer som enhet (unity) og universalitet (universality) alltid bare antatt eller postulert, uten noen gang å bli virkelig etablert.

Et samlet ideologisk perspektiv slik skissert legger opp til betydelige metodiske hindre for en mer produktiv og revolusjonær politisk teori. Scientismen fører lett til at de legitime målene for menneskelig aktivitet kun konseptualiseres gjennom materielle forbedringer muliggjort av naturvitenskapelige framskritt. Dette leder igjen til at slik teori forblir blind overfor den sosiale dimensjonen ved menneskelig eksistens over og utenfor det som kan fanges inn i funksjonelle, operative og manipulative teknokratiske termer – en begrensning som igjen fører til at muligheten for endring av de dominante sosiale forhold ekskluderes i selve utgangspunktet. Dette problemet forsterkes av tendensen til formalisme – en tendens som bl.a. Adam Smith også advarte mot – som altfor ofte ender i at viktige aspekter ved mennesker og samfunn som ikke lett lar seg formalisere, blir ignorerte. Atomismen, med dets ekskludering av sosiale relasjoner og deres (i hvertfall til dels) konstutive rolle i menneskelige liv og samfunn korellerer godt med scientistiske og formalistiske tendenser da abstrakte, isolerte individer er lettere å analysere på denne måten. Når all menneskelig konflikt blir redusert til en universell side ved en hvilken som helst samling av isolerte individer, blir det med en gang lite hensiktsmessig å vurdere sosial endring som et plausibelt middel for en bedre verden, og samtidig mye lettere å se teknokratisk regulering gjennom en «nøytral» stat som den naturlige utvei – og med dette forbedringen av en slik teknisk manipulerende sosial og politisk teori som det beste middelet tilgjengelig. Igjen vil et slikt perspektiv vanskelig kunne forholde seg til historisk utvikling på en fruktbar måte da strukturelle sosiale faktorer som driver denne fram er usynliggjort. Den eneste måten virkelige idealer om enhet og universalitet kan ses som realiserbare i en slik kontekst, er som en abstrakt, tom universalisme som den ene siden av en forenklet funksjonell dikotomi gjennom f.eks. stat og sivilsamfunn/ økonomi der staten blir «fellesskapet» som forener og harmoniserer de ellers isolerte «individene» vi finner på det «frie marked».

Det er vanskelig å grundig evaluere i hvilken grad Mészáros sin analyse er korrekt for hver av de forskjellige tenkerne han diskuterer, samtidig som det er mye lettere å se at denne analysen i det store og hele har mye for seg – selv om den tidvis skurrer ved detaljert lesning av forfatterne det er snakk om. Det vil sikkert være fristende for noen å klage over mangelen på dypere og mer detaljerte analyser og diskusjoner av de tenkerne han går gjennom og hevder analysen sin å gjelde for, men her er det viktig å huske at prosjektet er veldig stort – og at dette første, kritiske, bindet skal lede oss videre til et metodologisk alternativ. Å gå inn i hver og en av et stort antall forskjellige tenkere vil ikke bare risikere å gjøre det mye vanskeligere for oss lesere å komme oss hele veien gjennom, det hadde også risikert at forfatteren hadde satt seg fast i mindre viktige historiske detaljer der han burde kommet seg videre med den mer positive og produktive delen av prosjektet – hvilket vil si kapittel 8 og bind 2.

En kanskje mer relevant kritikk er at det spektret med tenkere Mészáros diskuterer, nesten alle sammen levde og arbeidet på 1800-tallet og første halvdel av 1900-tallet eller før. Dette er spesielt problematisk gitt den eksplosive økningen innen spesielt anglo-amerikansk politisk teori det siste halve århundret. Er alle elementene Mészáros kritiserer, like relevant for disse linjene innen moderne sosial og politisk tenkning? Er tesene hans like sanne om Kant, Smith og Hegel som de er om Rawls, Dworkin og Nozick? Og hva med kommunitarianister som Sandel og Walzer, nythomismen til MacIntyre, og diskursetikken til Habermas? Som sagt hadde det vært både for krevende og uhensiktsmessig å forvente at forfatteren skal gå i detalj på flere individuelle tenkere, men at han i et metodisk og ideologikritisk verk ignorerer et så stort omfang nyere arbeid, er mindre tilgivelig.

I likhet med alle hans andre verker skriver Mészáros på et teknisk sofistikert og tidvis vanskelig språk. Allikevel er boka verdt arbeidet å komme seg gjennom for alle som er interessert i idéhistorie og ideologikrikk som omfatter ikke bare velkjente filosofer, men også nøkkeltenkere innen sosialvitenskapene.

Paul Rækstad

Noter:

1. Blant disse Michael Lebowitz, se Lebowitz, M. A. 2010. The Socialist Alternative: Real Human Development. New York: Monthly Review Press. Chavez selv har omtalt han som «the pathfinder» av «21st Century Socialism».
2. Se Skinner, Q. 2008. Hobbes and Republican Liberty. Cambridge: Cambridge University Press.
3. «Tilfeldig» her i motsetning til «nødvendig» i henhold til f.eks. logiske lover eller naturlovene – en konsekvens av (mennesker i) en bestemt historisk formasjon i motsetning til en nødvendig konsekvens av f.eks. logiske lover eller menneskelig natur.

Istvàn Mészáros Social Structure and the Forms of Consciousness, Vol. 1: The Social Determination of Method

Monthly Review Press, 2010

Mészáros er kanskje mest kjent for sin kombinasjon av en sterk lojalitet overfor Marx selv og hans kritiske politiske prosjekt på den ene siden, og hans vilje til å komme med egne reviderende og supplerende bidrag til denne tradisjonen – da spesielt med de ikoniske arbeidene Marx’s Theory of Alienation, The Power of Ideology og Beyond Capital: Toward a Theory of Transition. Ikke minst har han vært en viktig kilde og inspirasjon – spesielt gjennom det sistnevnte verket – for Hugo Chavez og hans medarbeidere¹.

Vi skal her ta for oss første bind av hans siste verk, Social Structure and Forms of Consciousness, som har som undertittel «The Social Determination of Method». Undertittelen til første bind er informativ. Det er først og fremst et bidrag til klassisk marxistisk ideologikritikk av borgerlig sosial og politisk teori bredt forstått til å inkludere filosofi og sosialvitenskapene. Målet med dette første bindet er å analysere og kritisere de dominante bevissthetsformene som er generert i, samt hjelper ideologisk til å støtte opp under, kapitalistiske sosiale formasjoner. Mészáros går gjennom syv aspekter ved de ideologiske metodene man finner i kapitalismens tidsalder. Disse bør ikke først og fremst forstås som individuelle aspekter eller egenskaper ved forskjellige de forskjellige systemene forskjellige tenkere utvikler, men heller som et integrert sett med underliggende antakelser som på forskjellige måter henger sammen med og underbygger hverandre. De syv aspektene Mészáros identifiserer og kritiserer er som følger:

«Scientism»/scientisme: Troen på eller forventningen at menneskehetens problemer kan og til slutt vil løses gjennom vitenskapelige og tekniske fremskritt alene – dvs. uten noe som helst behov for endring av mer grunnleggende sosiale strukturer.

«Formalism»/formalisme: Den generelle tendensen til kun å fokusere på formaliserbare og kvantifiserbare ting, og dermed altfor ofte ekskludere viktige kvalitative og normativt ladede hensyn ved den sosiale virkeligheten.

«Individualism»/individualisme: Standpunktet Mészáros kaller «isolert individualitet ». Vi kan godt kalle det «atomisme» i lys av analogien til tidlig partikkelmekanikk som så inspirerte noen av dets mest innflytelsesrike representanter, blant disse spesielt Hobbes, og var viktig for Hobbes oppfinnelse og utvikling av et grundig uthulet frihetskonsept². Konseptet ser og analyserer menneskelig konflikt kun som en funksjon av konkurranse og konflikt mellom isolerte individer, og makter derfor ikke å anerkjenne deres objektive, strukturelle årsaker. Mellommenneskelig konflikt ses på som en (ofte nødvendig) konsekvens av individuell og medfødt menneskelig natur.

«Negative determinations»/negative determineringer: Historiske fremskritt, filosofisk så vel som politisk, ses på som drevet av negative faktorer som overkommes. Dermed beholder de blikket rettet bakover, og ignorer hvordan det bestående kan endres eller overkommes der det behøves.

«Inadequate articulation of historical temporality»/utilstrekkelig artikulering av historisk temporalitet: Historisk utvikling og endring – der den anerkjennes i det hele tatt – blir attribuert til enten fullstendig uforutsette og dermed ukontrollerbare makrokonsekvenser av individuelle handlinger (som hos Smiths historieteori), eller til upersonlige ideologiske abstraksjoner (som hos Hegels verdensånd som søker etter å realisere frihet). Typisk blir et dynamisk og strukturelt syn på den historiske prosessen enten ignorert eller tillatt kun som et lite glimt for å understreke at det rasjonelle er det aktuelle og blokkerer framtidsutsikten.

«Dichotomous thinking»/dikotom tenkning: Borgerlig ideologi presenterer et antall statiske, gjerne funksjonelle, distinksjoner som ikke bare forvirrer den virkelige forskjellen mellom konkret forskjellige – men, fra et begrenset synspunkts funksjonelt ekvivalente – objektive sosiale forhold, men også ignorerer virkelige motsetningers strukturelle determinering og dermed historiske tilfeldighet³.

«Empty universalism»/tom universalisme: Gitt et atomistisk eller isolert individualistisk standpunkt og dualistiske og dikotomiske konseptualiseringer av mennesker og samfunn, blir idealer som enhet (unity) og universalitet (universality) alltid bare antatt eller postulert, uten noen gang å bli virkelig etablert.

Et samlet ideologisk perspektiv slik skissert legger opp til betydelige metodiske hindre for en mer produktiv og revolusjonær politisk teori. Scientismen fører lett til at de legitime målene for menneskelig aktivitet kun konseptualiseres gjennom materielle forbedringer muliggjort av naturvitenskapelige framskritt. Dette leder igjen til at slik teori forblir blind overfor den sosiale dimensjonen ved menneskelig eksistens over og utenfor det som kan fanges inn i funksjonelle, operative og manipulative teknokratiske termer – en begrensning som igjen fører til at muligheten for endring av de dominante sosiale forhold ekskluderes i selve utgangspunktet. Dette problemet forsterkes av tendensen til formalisme – en tendens som bl.a. Adam Smith også advarte mot – som altfor ofte ender i at viktige aspekter ved mennesker og samfunn som ikke lett lar seg formalisere, blir ignorerte. Atomismen, med dets ekskludering av sosiale relasjoner og deres (i hvertfall til dels) konstutive rolle i menneskelige liv og samfunn korellerer godt med scientistiske og formalistiske tendenser da abstrakte, isolerte individer er lettere å analysere på denne måten. Når all menneskelig konflikt blir redusert til en universell side ved en hvilken som helst samling av isolerte individer, blir det med en gang lite hensiktsmessig å vurdere sosial endring som et plausibelt middel for en bedre verden, og samtidig mye lettere å se teknokratisk regulering gjennom en «nøytral» stat som den naturlige utvei – og med dette forbedringen av en slik teknisk manipulerende sosial og politisk teori som det beste middelet tilgjengelig. Igjen vil et slikt perspektiv vanskelig kunne forholde seg til historisk utvikling på en fruktbar måte da strukturelle sosiale faktorer som driver denne fram er usynliggjort. Den eneste måten virkelige idealer om enhet og universalitet kan ses som realiserbare i en slik kontekst, er som en abstrakt, tom universalisme som den ene siden av en forenklet funksjonell dikotomi gjennom f.eks. stat og sivilsamfunn/ økonomi der staten blir «fellesskapet» som forener og harmoniserer de ellers isolerte «individene» vi finner på det «frie marked».

Det er vanskelig å grundig evaluere i hvilken grad Mészáros sin analyse er korrekt for hver av de forskjellige tenkerne han diskuterer, samtidig som det er mye lettere å se at denne analysen i det store og hele har mye for seg – selv om den tidvis skurrer ved detaljert lesning av forfatterne det er snakk om. Det vil sikkert være fristende for noen å klage over mangelen på dypere og mer detaljerte analyser og diskusjoner av de tenkerne han går gjennom og hevder analysen sin å gjelde for, men her er det viktig å huske at prosjektet er veldig stort – og at dette første, kritiske, bindet skal lede oss videre til et metodologisk alternativ. Å gå inn i hver og en av et stort antall forskjellige tenkere vil ikke bare risikere å gjøre det mye vanskeligere for oss lesere å komme oss hele veien gjennom, det hadde også risikert at forfatteren hadde satt seg fast i mindre viktige historiske detaljer der han burde kommet seg videre med den mer positive og produktive delen av prosjektet – hvilket vil si kapittel 8 og bind 2.

En kanskje mer relevant kritikk er at det spektret med tenkere Mészáros diskuterer, nesten alle sammen levde og arbeidet på 1800-tallet og første halvdel av 1900-tallet eller før. Dette er spesielt problematisk gitt den eksplosive økningen innen spesielt anglo-amerikansk politisk teori det siste halve århundret. Er alle elementene Mészáros kritiserer, like relevant for disse linjene innen moderne sosial og politisk tenkning? Er tesene hans like sanne om Kant, Smith og Hegel som de er om Rawls, Dworkin og Nozick? Og hva med kommunitarianister som Sandel og Walzer, nythomismen til MacIntyre, og diskursetikken til Habermas? Som sagt hadde det vært både for krevende og uhensiktsmessig å forvente at forfatteren skal gå i detalj på flere individuelle tenkere, men at han i et metodisk og ideologikritisk verk ignorerer et så stort omfang nyere arbeid, er mindre tilgivelig.

I likhet med alle hans andre verker skriver Mészáros på et teknisk sofistikert og tidvis vanskelig språk. Allikevel er boka verdt arbeidet å komme seg gjennom for alle som er interessert i idéhistorie og ideologikrikk som omfatter ikke bare velkjente filosofer, men også nøkkeltenkere innen sosialvitenskapene.

Paul Rækstad

Noter:

1. Blant disse Michael Lebowitz, se Lebowitz, M. A. 2010. The Socialist Alternative: Real Human Development. New York: Monthly Review Press. Chavez selv har omtalt han som «the pathfinder» av «21st Century Socialism».
2. Se Skinner, Q. 2008. Hobbes and Republican Liberty. Cambridge: Cambridge University Press.
3. «Tilfeldig» her i motsetning til «nødvendig» i henhold til f.eks. logiske lover eller naturlovene – en konsekvens av (mennesker i) en bestemt historisk formasjon i motsetning til en nødvendig konsekvens av f.eks. logiske lover eller menneskelig natur.

Helsedirektivet reiser viktige og prinsipielle problemstillinger: Nærhetsprinsippet, likhetsprinsippet og nasjonalstatenes styringsrett over eget helsevesen.

Unni Hagen studerer offentlig ledelse og styring ved Høyskolen i Hedmark, og er rådgiver i Fagforbundet.

Gjennom EØS-avtalen er Norge en del av EUs indre marked med fri flyt av varer, tjenester, arbeidskraft og kapital. Hovedmålet for EU er økt vekst og konkurranse. Derfor vil EU at helse i større grad skal bli en del av det frie markedet. Ifølge EU er velferdsstatene blitt både for dyre og for gode. EUs indre marked tvinger frem konkurranseutsetting av offentlige velferdsgoder, og fratar med dette politikere både nasjonalt og lokalt viktige styringsredskap. EUs direktiver er sentrale virkemidler. Generelt er direktivenes formål å øke tjenestehandelen mellom landene i det indre marked. Dette gjelder også EUs neste direktiv – helsedirektivet.

Essensen i direktivet er økt pasientmobilitet og grensekryssende helsetjenester. Konsekvensen vil blant annet bli økt etablering av helsetjenester og fritt sykehusvalg over hele Europa. Etter å ha søkt og funnet informasjon om hvilke aktører som har vært aktive lobbyister for et helsedirektiv, viser det seg at det først og fremst er «helsenæringen » som står bak som pådrivere for å få gjennomført et helsedirektiv for Europa. Multinasjonale sykehus/sykehjemkjeder, laboratoriekjeder og ikke minst internasjonale forsikringsselskaper. Disse aktørene vil ha stor interesse av etableringen av et helsemarked i Europa.

Helsesektoren representerer omfattende og forutsigbare offentlige budsjettmidler. Helsedirektivet åpner uante muligheter for de internasjonale kommersielle selskapene som har helse som sitt satsingsområde. Spørsmålet er om konkurranseutsetting og fri flyt av offentlige velferdsgoder vil redusere utgiftene, og i så fall til hvilken pris. Et annet grunnleggende spørsmål er om en slik utvikling vil ivareta de verdier og prinsipper som den norske velferdsmodellen bygger på.

New Zealand var det OECD-landet som på 1990-tallet gikk lengst i å prøve ut markedsstyring i helsesektoren. Fortsatt lange ventelister, synkende kvalitet, store underskudd og økte forskjeller i tilgjengelighet tvang frem en reversering av politikken. Dagens forretningsstyring av spesialisthelsetjenesten i Norge og intensjonen om fritt sykehusvalg og økt pasientmobilitet i Europa er i prinsippet samme løsningskonsept som det de prøvde ut blant annet på New Zealand.

Pasientrettighetsdirektivet

Men på tross av dette, er det nå politisk enighet i EU om helsedirektivet, eller pasientrettighetsdirektivet som er det offisielle navnet. Helsedirektivet er et resultat av at helse ble tatt ut av tjenestedirektivet, nettopp på grunn av stor uenighet om å etablere et helsemarked i Europa.

Forslag til helsedirektiv har vært underveis lenge. Tre år etter at Kommisjonen la fram forslag om et pasientrettighetsdirektiv i Europa, er det nå vedtatt. Direktivet skal være gjennomført i EU-landenes nasjonale lovgivning innen 25. oktober 2013. Direktivet er definert som en del av det indre markedet, og vil bli en del av EØSavtalen. Det har vært flere prinsipielle motforestillinger, og sterk uenighet om detaljer i forslaget. Sammenblandingen av helse og det indre marked er kontroversielt, og har derfor tvunget fram mange runder. Men EU-parlamentet sier nå ja til å rokke ved den nasjonale helsepolitikken.

Helsedirektivet er et uttrykk for et skifte i synet på helse. Det er et forsøk på å sette markedsprinsipper for sektoren i system.

Vi kjenner dette godt igjen fra vår egen organisering av helseområdet i Norge. Hva er kommisjonens hensikt, når de nå legger frem et tungt direktivforslag for å regulere området som angår under fire prosent av sykehuspasientene i Europa? Og som allerede er regulert i en EU-forordning fra 1971.

Direktivet vil føre til fritt sykehusvalg i hele Europa, og la pengene følge pasienten. Intensjonen er å harmonisere de europeiske helsesystemene. Valg av finansieringssystem er ikke avklart. Direktivet vil sannsynligvis øke omfanget av stykkprisfinansiering, og dermed gi ytterligere spillerom til markedskreftene ved utformingen av den framtidige helsepolitikken. Med dette direktivet sikrer EU nordmenn utvidede pasientrettigheter, noe som i utgangspunktet oppfattes som positivt. Spørsmålet som bør opp i sin fulle bredde, er om en slik valgfrihet for pasienter kommer i konflikt med, og vil undergrave det solidariske offentlige helsevesen vi har i Norge og andre land i Europa.

Direktivet vil gjøre det mulig å få refundert utgifter til helsetjenester i et annet EU-medlemsland, forutsatt at behandlingen normalt ville blitt dekket i eget land.

Norske myndigheter får en plikt til å betale for helsetjenesten dersom det gjelder behandling som man har krav på etter norsk lov. Når det gjelder sykehus-innleggelse, vil det bli anledning til å kreve en forhåndsgodkjennelse for at pasienten skal få refundert utgiftene. En slik forhåndsgodkjenning er et unntak fra hovedregelen og målsettingen i direktivet.

Forhåndsgodkjenning

Forhåndsgodkjenning eller ikke har vært ett av de helt sentralt stridsspørsmål, og en viktig årsak til at direktivforslaget fikk en trang fødsel. Direktivet har endt opp med at det skal være mulig for landene å ha et system for forhåndsgodkjenning når det gjelder sykehusbehandling og avansert og kostnadskrevende medisinsk behandling. Denne bestemmelsen vil begrense den frie bevegeligheten av tjenestene, og EF-domstolen har fastslått at dette kan forsvares ut fra tvingende allmenne hensyn. Det betyr at ordninger med krav til forhåndsgodkjenning vil bli begrenset til å gjelde der det kan vises til uheldige konsekvenser i medlemsland. Sykehusbehandling er i direktivet definert som behandling hvor det kreves innleggelse minst èn natt. En oversikt over behandling som vil kreve forhåndsgodkjenning, vil bli definert og fastsatt av kommisjonen. Siden muligheten for å stille krav om forhåndsgodkjenning vil avhenge av hva som defineres som sykehusbehandling, blir dette skille sentralt.

For helsetjenester og behandling som ikke krever innleggelse på sykehus kan landene ikke kreve forhåndsgodkjenning. Det kan bety at en stor andel av det som normalt oppfattes som sykehusbehandling ikke faller inn under definisjonen om sykehusbehandling fordi det ikke kreves overnatting. Dette kan resultere i økt pasientmobilitet uten krav om forhåndsgodkjenning for poliklinisk sykehusbehandling.

Rettstilstanden i EU – og dermed i EØSområdet på helseområdet – endres lite. Enhver EU-borger kan alt i dag søke behandling ved sykehus i andre medlemsland dersom det dreier seg om en behandling som en har rett til i eget land – og dersom en har fått forhåndstillatelse til det fra eget helsevesen. En slik tillatelse skal gis hvis behandling innenlands ikke kan oppnås innen en frist som er medisinsk forsvarlig. Utgiftene skal i så fall dekkes av ens eget helsevesen.

I forslaget til helsedirektiv legges det altså opp til at en obligatorisk forhåndsgodkjenning som er praksis i dag, bortfaller. Direktivet går med andre ord lenger enn EF-domstolen har gjort. Så kan man spørre seg om hva som er hensikten med en slik liberalisering av et område som er så viktig for det enkelte land å ha forutsigbarhet og styring over? Svaret er like enkelt som det er klart: målsettingen om fri flyt av varer, tjenester, arbeidskraft og kapital. Neste spørsmål å stille er om dette kommer i strid med EU-traktatens § 152. Her heter det at hensynet til velfungerende helsetjenester nasjonalt alltid skal veie tyngre enn hensynet til det indre marked.

Som nevnt så gir forslaget til direktiv medlemsstatene mulighet for å kreve forhåndstillatelse hvis «utstrømningen av pasienter » blir så stor at den rammer budsjettbalansen i helsevesenet eller evnen til å styre helsesektoren. Lar ikke slike problem seg påvise, kan det ikke kreves forhåndstillatelse for sykehusbehandling i utlandet. Om problemene er blitt store nok, kan bli et evig stridsspørsmål. EF-domstolen vil avgjøre.

Kompliserte grensekryssende erstatningskrav kan også øke betraktelig dersom det er riktig at hver tiende sykehusbehandling forårsaker skader. Dette hevder EU-kommisjonen i innledningen til direktivforslaget. Det samme vil gjelde uenighet om pasientrettigheter i skjæringspunktet mellom nye regler for fri flyt og EU-landenes nasjonale regelverk.

Grensekryssende helsetjenester

Retten til å oppsøke helsetjenester hvor som helst i EU, er på kort sikt en fordel for de pasientene som er best til å orientere seg om helsetilbud i andre land. Men fordi styring og budsjettkontroll kan glippe, kan denne retten gjøre det vanskeligere å utvikle et helsevesen som mestrer de vanskelige avveiningene av hvilket helsetilbud som i det lange løp er til fordel for befolkningen.

I dag utgjør grensekryssende helsetjenester under 4 prosent av de samlede helseutgiftene i EU. En stor del av disse tjenestene retter seg mot folk som bor i grenseregioner, mot turister og mot pensjonister som for kortere eller lengre tid oppholder seg i andre land.

Så lenge grensekryssende helsetjenester ligger på et så lavt nivå, vil de ikke være noen trussel mot de nasjonale helsesystemene. Men, med helsedirektivet vil omfanget øke. Det er noe av hensikten. Fremtidige konsekvenser er svært uoversiktlige. Økt kommersialisering vil redusere styring og fordeling. Forskjellsutviklingen mellom land og mellom pasientgrupper, mellom offentlige og private sykehus og mellom de som har råd og mulighet til å orientere seg i et marked og de som ikke har det, vil sannsynligvis øke. Ønsker vi en slik utvikling?

Bilateralt samarbeid fra 1971 ivaretar samarbeid over landegrenser allerede

Medlemslandene har i dag den hele og fulle kontrollen med hvem eller når en pasient skal få behandling i utlandet. Den kontrollen kan reduseres betraktelig med helsedirektivet. Helsedirektivet reiser viktige og prinsipielle problemstillinger. Nærhetsprinsippet, likhetsprinsippet og nasjonalstatenes styringsrett over eget helsevesen står i denne sammenheng helt sentralt.

Helsedirektivet pålegger landene å likebehandle offentlige og private leverandører i andre land, selv om man har en politikk mot å bruke kommersielle aktører i eget land. Dette tvinger fram oppbyggingen av et system som skal håndtere fakturering og prissetting av behandling utenlands. Man tvinges til å ta i bruk en form for DRGsystem, som er bærebjelken i et markedsbasert helsevesen. I en rapport om Skottlands reversering av et markedsbasert helsevesen konkluderer skotske forskere at den største og viktigste utfordringen til den offentlige, skotske modellen er EUs helsedirektiv. Skotske forskere argumenterer for at direktivet vil tvinge frem markedsløsninger som et klart flertall i Skottland nylig har sagt nei til, og de anbefalte regjeringen i Skottland å avvise EU-direktivet.

Kritiske EU-politikere hevder at forslaget må ses i sammenheng med privatiseringen av offentlige helsetilbud, og har advart mot å la seg forføre av positiv ordbruk som valgfrihet og pasientrettigheter. Mobilitet må ikke brukes til å maskere en mulig liberalisering av helsetjenestene. Bekymringen er blant annet at markedet vil undergrave nasjonale systemer. Andre kritikere i EUparlamentet har uttalt at alt som tas opp i forslaget til helsedirektiv – pasientrettighetsdirektivet – kunne vært løst innenfor dagens bestemmelser og rammer for samordning av nasjonale trygdeytelser. Det er ikke nødvendig med et direktiv som anvender indre marked-regler på helse.

Helt siden 1971 har det eksistert en EU-forordning som sikrer EU-borgere rett til akutt helsehjelp også utenfor sitt eget hjemland. Likeledes sikrer den at land kan avtale å dekke elektiv (planlagt) behandling. Helsedirektivet er ikke nødvendig av hensyn til menneskers rett til helsehjelp, men har utelukkende som siktemål å inkorporere helsetjenestene i det indre markedets regelverk for kommersiell handel.

Skotske forskere

På grunnlag av denne dokumentasjonen konkluderer skotske forskere som har vurdert helsedirektivet, at direktivet er unødvendig i forhold til å sikre pasientmobilitet og at det utgjør et nytt fremstøt for å bringe helsetjenester inn under reglene for det indre markedet. Ved at det inkluderer kommersielle leverandører og stiller krav om et system for prising av alle behandlinger, vil forslaget øke helsesektorens eksponering i forhold til EUs konkurranselovgivning og styrke markedets rolle i organiseringen av helsesektoren.

Pasientfokus er viktig! I prinsippet er det bra at pasienter skal kunne få behandling på tvers av landegrenser. Men dette må ikke føre til større sosiale forskjeller eller nedbygging av landenes helsesystem. Andre samarbeidsformer er mer hensiktsmessig utfra et pasientperspektiv og utfra et verdigrunnlag som vårt helsevesen er utviklet fra.

EU-Kommisjonen bestilte selv en utredning gjort av «The London School of Economic». Rapporten konkluderer med at nasjonale systemer er best egnet til å styre og planlegge helsetjenester. Når det vedtatte helsedirektivet skal til politisk behandling i Norge, bør denne rapporten bli en del av grunnlaget for vurderingene av om direktivet skal implementeres i norsk rett eller ikke.

I en debatt om EUs helsedirektiv må EUs grunnleggende målsettinger for det indre markedet være utgangspunktet. Dette må vurderes i forhold til de forutsetninger den norske regjering satte som krav i sitt høringsinnspill i 2007.

Regjeringens innspill til utkast til EUs helsedirektiv ble oppsummert i 9 punkter og disse må igjen settes på den politiske dagsorden:

• Mulighetene for å planlegge og kontrollere de offentlige helsekostnadene må trygges.
• Norske prioriteringer mellom pasientgrupper må ikke undergraves.
• Kvaliteten på helsetjenestene må sikres.
• Helsetilbudet i tynt befolkede områder må opprettholdes.
• Medlemsstatene må sjøl avgjøre hva som er passende og etisk forsvarlig behandling.
• Økt pasientmobilitet må ikke føre til større sosial ulikhet i tilgangen til helsetjenester.
• Det må ikke bli slik at bare de mest ressurssterke pasientene kan nyte godt av helsetjenester i utlandet.
• Kvinners helse og kvinnesjukdommer må gis tilstrekkelig oppmerksomhet.
• Friheten til å yte helsetjenester og til å etablere seg i et annet land må ikke bety rett til offentlig støtte fra dette landet.

Disse forutsetninger lar seg vanskelig forene med intensjonen i EUs helsedirektiv om å etablere et europeisk marked på helseområdet.

LO-kongressen

LO-kongressen i 2009 drøftet helsepolitikken og markedsutviklingen i offentlig sektor. En enstemmig kongress avviste den gang EUs helsedirektiv, og gjorde følgende vedtak:

Helsetjenester skal ikke være en handelsvare. LO er i mot markedstenking, bedriftsøkonomisk lønnsomhetsvurdering, konkurranseutsetting og privatisering i helsevesenet. Planlegging og dimensjonering av landets helsetilbud må være statens ansvar. I denne sammenheng blir det viktig å motarbeide et helsedirektiv fra EU dersom det vil undergrave muligheten for nasjonal styring.

Det er ingen tvil om at samarbeid mellom nasjonale helsemyndigheter er nødvendig. Spørsmålet er om EUs helsedirektiv er svaret på morgendagens utfordringer.

Helsepolitikken er et nasjonalt anliggende, og et helsesamarbeid på tvers av grensene må ha dette som sitt utgangspunkt. Andre samarbeidsformer er mer hensiktsmessig sett fra et pasientperspektiv, et demokratiperspektiv og ut fra det verdigrunnlaget det norske velferdssystem er forankret i. LO-vedtaket og regjeringens egne krav fra 2007 er et godt utgangspunkt for debatten om Norge skal legge ned et eventuelt veto mot pasientrettighetsdirektivet for Europa. I den kommende debatten om egen helsepolitikk og EUs helsedirektiv må alle konsekvenser frem i lyset.

–Pasientene skjønner heller ikke at det i dag er en helt ny yrkesgruppe enn deres nærmeste behandlere som definerer kvalitet i sykehussektoren
– at kvalitet i dag er mer et bedriftsøkonomisk enn et medisinsk begrep. De har ingen forutsetning for å vite at legene ustanselig blir avbrutt i sitt arbeid og får mindre tid til å ta seg av enkeltskjebner. (Leder i Dagens Medisin, 29. april 2010)

Gunnvald Lindset er leder i Folkeaksjonen for sykehuset i Mosjøen og regionskontakt i Nord-Norge for Folkebevegelsen
for lokalsykehusene. Artikkelen er ikke skrevet på vegne av noen av disse organisasjonene, men representerer forfatteren som sykehusaksjonist og politiker i partiet Rødt. Epost: gunnva-l@online.no  

Hanssens samhandlingsreform som svar på problemene i sykehussektoren, overrumplet motstanderne av helseforetaksreformen og gjorde at dette ble en ikke-sak i valgkampen. I 2010 kom motstanderne på offensiven igjen. Media avdekket flere sykehusskandaler som bidro til det og som økte presset på foretakssystemet. Vi fikk også mer kunnskap om innholdet i Samhandlingsreformen og hvorfor den kommer gjennom en rapport utarbeidet av Bjarne Jensen og Stein Østre fra Høgskolen i Hedmark i samarbeid med Unni Hagen i samfunnspolitisk enhet i Fagforbundet. Året endte med et gjennombrudd for kampen mot helseforetaksreformen etter demonstrasjonen som Folkebevegelsen for lokalsykehusene arrangerte foran Stortinget 6. desember. Da denne artikkelen ble avsluttet hadde regjeringa besluttet å sentralisere flere fødetilbud i distrikts-Norge. Og på landsmøtet til Ap slo Stoltenberg voldsomt tilbake mot sykehusopprøret og kritikerne i egne rekker, og bebudet mer sentralisering. Samtidig ble Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., som er lovgrunnlaget for Samhandlingsreformen, lagt fram av regjeringa.Kjernen i forslaget er overføring av oppgaver fra sykehusene til kommunene og kommunal medfinansiering av sykehusopphold.  

Helsebyråkratenes inntogsmarsj

I Rødt! nr. 4 2006 * skrev jeg en artikkel med tittelen «Sykehuskampen – folkelig opprør mot staten og helsebyråkratene». Der beskrev jeg den gradvise innføringa av markedstenkning i helsesektoren fram til helseforetaksreformen, konsekvenser avreformen og motstanden mot dette. Etter det har utviklingen gått sin skjeve gang,der sykehuskampen har bølget fram og tilbake. Det har blitt tydelig for stadig flereat sykehussektoren har blitt et bedriftsøkonomisk system som styres av overbetaltehelsebyråkrater med klare mål om å sentralisere tilbudene. Hovedfokuset er på forretningsdriftog økonomi. Landssamlingen til Folkebevegelsen for lokalsykehusene (iresten av artikkelen bare Folkebevegelsen) i juni i 2010 uttrykte det slik:Strategiarbeidet styres av helsebyråkrater som på forhånd har satt seg klare mål om å sentralisereakuttberedskap og fødetilbud – som f.eks. styrevedtaket i Helse Førde som vil raseresykehusene i Lærdal og Nordfjordeid. Vi opplever
at faglige innvendinger blir ignorert av helsebyråkratene. Helsepersonell blir presset tiltaushet og må godta løsninger de opplever som dårligere for pasientene.Under dette bedriftsøkonomiske regimet har det utviklet seg en ukultur på sykehusenesom både er en trussel mot faglig kvalitet og pasientsikkerhet. Dagens Medisiner en uavhengig nyhetsavis for helsevesenet. Med utgangspunkt i en konferanse for norskeoverleger kunne vi lese følgende i lederen 29. april i 2010:Overlegene tegner et bilde av en ny herskerklasse av byråkrater og helseadministratorerforpliktet av et system med sin egen logikk – et handlingsmønster som henter terminologi ogtankesett fra finans- og produksjonsbedrifter.
Et annet sted heter det: Pasientene skjønner heller ikke at det i dag eren helt ny yrkesgruppe enn deres nærmeste
behandlere som definerer kvalitet i sykehussektoren – at kvalitet i dag er mer et bedriftsøkonomiskenn et medisinsk begrep. De har ingen forutsetning for å vite at legene ustanseligblir avbrutt i sitt arbeid og får mindre tid til å ta seg av enkeltskjebner.Dette er sterk kost, men helt i tråd med analysene og beskrivelsene fra sykehusaktivisterog Folkebevegelsen.

Foretakssystemet fremmer medisinsk ukultur

Jeg og mange andre sykehusaktivister får henvendelser fra fortvilte pasienter og pårørende om hvordan de opplever pulverisering av ansvar og manglende oppfølging i sykehusene. De understreker at de fleste ansatte gjør så godt de kan, og at det først og fremst er systemet som svikter. Flere langtidspasienter sier at til tross for at mange av innleggelsene har vært planlagte, opplever de at nødvendige og avtalte undersøkelser ikke blir bestilt før flere dager etter innkomst. Det resulterer i lengre opphold enn nødvendig. De opplever også at kommunikasjonen
mellom helsepersonell i samme avdeling og mellom sykehus ofte er for
dårlig. Flere som har vært innlagt på større sykehus, sier de får mangelfulle epikriser som gjør at fastlegen deres må be om å få en ny. Mange vet ikke hvor de skal henvende seg, og de har opplevd at både egne og fastlegens henvendelser per telefon til større sykehus blir avvist med at de har ikke tid og at det er mange som er i samme situasjon. En av dem som svarte på en telefonhenvendelse både fra en pasient og fastlegen som etterlyste innkalling til kontroll, opplyste at det var så kaotiske tilstander at de ikke kunne gi noe svar. En pårørende som jeg har mottatt brev fra sier det slik:I dag er ansvaret så pulverisert at man ikke vet hvor man skal henvende seg etter en akuttbehandling eller når akuttbehandlingen går over til langtidsbehandling. Vedkommende skriver på slutten av brevet: Dette er bare noen betraktninger når man ikke har noe sted å henvende seg, og man ser mørkt på hvordan det skal bli for kommende generasjoner. Slik det er nå er det tydelig at de ubrukbare skal bort. Dag Johansen er overlege i kirurgi på Rana sykehus, en av forfatterne av Motmeldingen
til helseforetaksreformen og forfatter sammen med undertegnede av heftet Sykehus er ikke butikk som partiet Rødt ga ut i februar 2009. Han sier følgende: Den største oppgaven er å snu ukulturen som har bredt seg, ikke bare i ledelsen men også nedover i helsearbeidernes rekker helt ned på pleiernivå. Jeg tenker på oppfatningen av pasientene som «en ting du skal tjene penger på» og derfor fokus på minst mulig ressursbrukper pasient: hastige pasientmøter mens pasientene er innlagt, (for) raske utskrivelser, lite hensyn til forhold rundt pasienten, manglende helhets-tenkning de gangene pasienten feiler flere ting («ikke vårt bord»-tenkning) osv. Dette er egentlig en større diskusjon av hele samfunnet og det kapitalistiske samfunnssystemets nåværende stadium som er pregetav det samme kvantitetsjaget og tingliggjøring av absolutt alle forhold mellom menneskene. Men det blir mest synlig og grelt i møtet med syke mennesker.

En trussel mot faglig kvalitet og pasientenes sikkerhet

I 2010 ble det avslørt to svært alvorlige forhold i helseforetakene. Det første vedsykehuset Asker og Bærum i januar der flere tusen pasienter ikke hadde blitt innkalt tilkontroll og behandling til rett tid. Det ble avdekket at det hadde foregått en systematisktilsidesettelse av legenes medisinske vurderinger som hadde satt mange pasientersliv og helse i fare. Det ble dokumentert at tre kreftpasienter hadde fått forkortet levetiden.I den interne rapporten sykehuset selv har laget, kommer det fram at avdelingeni flere år har skjøvet behandlingsdatoene fram i tid. Den ulovlige praksisen ble overførtfra overordnede og fra kollega til kollega. Motivet for datotriksingen var selvsagtå spare penger. Ved brudd på tidsfristen
som er satt, har en pasient krav på behandling ved et annet sykehus, også privat og iutlandet. Regningen for behandlingen går tilbake til sykehuset som brøt fristen. Hvisdet ikke er brudd på fristen, blir det heller ingen regning å betale.Denne saken er også et eksempel på hvor skadelig stykkprissystemet kan være.Jo flere pasienter som behandles, desto mer
penger fra staten. Siden taksten per operasjon er den samme, motiverer systemet tilat de sykehusene som gjør jobben billigst, tjener mest på å behandle flere pasienter.Det betyr at sykehuset vil tjene på å unngå lovpålagte, men «ulønnsomme» operasjoner.Og det er nettopp dette som er kjernen i skandalen: De «lønnsomme» pasientene harkommet foran i køen! Den andre store skandalen ble avdekketved Nordlandssykehuset i Bodø i juni 2010 da en pasient stod fram og fortalteat hun ble operert for kreft uten at hun hadde det. Hun hadde fått fjernet flereindre organer selv om hun ikke var syk. Nordlandssykehusets innrømmet at bare enav fire pasienter som ble operert for antatt kreft i løpet av et halvt år, virkelig var kreftsyk.En del av operasjonene som ble utført, er det uansett bare Universitetssykehuset iNord-Norge (UNN) som skal og kan gjøre i Helse Nord. Den viktigste årsaken til atNordlandssykehuset gjennomførte dem, skyldes først og fremst rivaliseringen medUNN. Det var helt riktig og nødvendig at ledelsen ved Nordlandssykehuset, som harkjent til dette i lang tid uten å gripe inn, måtte gå. I den grad det ble gjort fagligefeil, må kirurgene stilles til ansvar. Det er det opp til Helsetilsynet å finne ut av når denå gransker i alt 16 operasjoner. Derimot blir det helt feil å fokusere på at dette erutenlandske leger, og avsi forhåndsdommer slik deler av media har gjort.Begge disse sakene handler om systemsvikt.
De er et resultat av den bedriftsøkonomiske foretaksmodellen, og den ukultureni medisinsk behandling som dette fremmer. Økonomi og såkalt effektivitet – flest muligpasienter behandlet på kortest mulig tid med minst mulig bruk av personell ogressurser – har blitt målestokken for all sykehusdrift. Systemet gjør at sykehuseneblir satt opp mot hverandre i konkurranse om behandlingstilbud og ressurser. Bådedisse to sakene og andre avsløringer viser at foretakssystemet er en trussel både mot fagligkvalitet og pasientenes sikkerhet.

Regnskapsloven – et redskap for sentralisering og nedlegging

Høsten 2007 fikk Fagforbundet laget en rapport som var forfattet av BjarneJensen, professor i forvaltningsøkonomi

ved Høgskolen i Hedmark og siviløkonom Magnar Bollingmo. Rapporten inneholderogså viktige bidrag fra professor i helseøkonomi ved Høgskolen i Hedmark, SteinØstre, og revisor og daværende nestleder i Næringspolitisk avdeling i LO, FannyVoldnes. Den ble lagt fram på en konferanse arrangert av Fagforbundet og LO i Osloi januar 2008. I rapporten påpekes det at kombinasjonen av forretningsregnskap,foretaksorganisering med styrer etter modell fra aksjeselskaper og stykkprisfinansieringsvekker overordnet politisk styring. Dette stimulerer til at økonomisk lønnsomhetfor det enkelte foretak vektlegges, ikke pasientenes behov. Det bidrar til konkurransei stedet for samarbeid og gir mangelfull økonomistyring. Rapporten sammenlignerhelseforetakenes forretningsregnskap og det tidligere offentlige regnskapssystemet.Konklusjonen skapte sjokkbølger i forsamlingen: I stedet for et akkumulert regnskapsmessig

underskudd på nesten 18 milliarder i perioden 2002–2006, ville foretakene ha hatt et nettodriftsresultat, etter at renter og avdrag er dekket, på 3,3 milliarder.En representant fra LO-ledelsen uttalte at de måtte ta et møte med ledelsen i Ap omdet som kom fram i rapporten. Tiden gikk og rapporten gikk sin seiersgang utovervåren blant sykehusaktivistene og i deler
av fagbevegelsen. Fanny Voldnes som også hadde bidratt til Folkebevegelsens evalueringsrapporti 2007, hadde over lengre tid markert seg gjennom intervjuer og kronikkerom New Public Management og forretningsregnskap i blant annet LO-aktuelt. Hun blenå invitert til å holde foredrag i fagbevegelsen over hele landet. Flere fylkeskonferanseri LO vedtok sterke uttalelser i 2008/2009 som konkluderte med at helse-foretakssystemetmåtte fjernes. Sammen med tidligere
rapporter fra De Facto, Folkebevegelsens evalueringsrapport og andre rapporter omhelseforetaksreformen, bidro alt dette til å øke presset kraftig for at noe måtte gjøres.

Noen snakket sammen – Samhandlingsreformen lanseres

22. august 2008 lanserte daværende helseog omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssenideen om en samhandlingsreform, og nedsatte en ekspertgruppe som skulle jobbefram et forslag. Reformen ble lagt fram 19. juni i 2009 gjennom Stortingsmelding nr.47, og ble presentert som svaret på mange av problemene i Helse-Norge. Den varen svært vellykket avledningsmanøver fra Ap-ledelsen som overrumplet motstanderneav helseforetakssystemet, og gjorde sykehus
til en ikke-sak i valgkampen. Men var Samhandlingsreformen utelukkende enavledningsmanøver, eller ligger det mer bak?

Mer markedsretting av helsesektoren

I Samhandlingsreformen listes det opp en del selvfølgeligheter som ingen kan væreuenige i, og som heller ikke gjør det nødvendig med en egen reform:

– Bedre samarbeid og samhandling
– Satsing på kommunehelsetjenesten
– Økt innsats til forebygging
– Tidligere diagnostisering og behandling av sykdommer

Det som derimot skapte uenighet og debatt, var følgende to punkter i Stortingsmeldingen:
– 20 prosent kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten
– Overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter ved sykehusene til kommunene.

Med utgangspunkt i erfaringer fra andre land, ønsket Kommunenes Sentralforbund (KS) en vurdering av mulige endringer i finansieringen av helsesektoren og hvilke konsekvenser dette ville ha for kommunenes økonomiske styringsmulighet og ressursbruk. Dette resulterte i en rapport fra konsulentselskapet Agenda/Implement. I rapporten ble det fastslått at den kommunale medfinansieringen hadde vist seg ikke å fungere i Danmark, og at myndighetene der vurderte å gå vekk fra modellen. Det ble påpekt at andelen kommunal medfinansiering må være høyere innenfor prioriterte områder enn de foreslåtte 20 prosentene, og at dette er i tråd med erfaringene i Danmark. Styret i Kommunenes Interesseforening
for lokalsykehus (KIL) tok også initiativ til å få laget en rapport fordi de mente det var grunn til å se med kritiske øyne på enkelte sider av Samhandlingsreformen. I forordet til rapporten står det blant annet følgende: For KIL som organisasjon er hensynet til lokalsykehusene av vesentlig interesse. Lokalsykehusenes plass i samhandlingsreformen er svært lite omtalt, til tross for at lokalsykehusene vil være en sentral aktør i et framtidig helsevesen, med de demografiske utfordringer som vil komme. Styret i KIL påpeker i forordet at de støtter intensjonene om tettere samarbeid og bedre koordinerte helse- og omsorgstjenester. 15. mars i 2010 ble rapporten Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer lagt fram. Rapporten er skrevet av professorene Bjarne Jensen og Stein Østre ved Høgskolen i Hedmark og rådgiver Unni
Hagen i Fagforbundet, og er full av sprengstoff. Med denne rapporten har vi fått en solid dokumentasjon på mange sider ved reformen, hvor tankegodset er hentet fra og hvilke konsekvenser reformen kan få. Rapportens svar på KILs bekymringer angående lokalsykehusene er krystallklart: Samhandlingsreformens hovedgrep prioriteringsmessig
er at kommunehelsetjenesten skal prioriteres opp. I spesialisthelsetjenesten er det viktigste å utvikle den mest spesialiserte del av spesialisthelsetjenesten. Siden reformen har som mål å redusere økningen i ressursbruken i
helsesektoren, må de deler som ikke skal prioriteres opp bli nedprioritert. Det er vanskelig å se at det kan være noe annet enn lokalsykehusene. Derfor kan samhandlingsreformen bli et redskap i arbeidet med å omstrukturere
spesialhelsetjenesten til å få større og mer spesialiserte sykehusenheter og bygge ned og avvikle lokalsykehusene. Rapporten fastslår også at Samhandlingsreformen vil medføre økt markedsretting av norsk helsevesen. Eller for å si det medrapportens egne ord: Helseforetaksorganiseringen var første steg mot bestiller-utfører modellen. Samhandlingsreformen kan bli andre steget. Modellen har mye til felles med den måten vi omorganiserte strømforsyning, post og teletjenester på. Rødt har hele tiden påpekt at målet med helseforetaksreformen var å omdanne
offentlige sykehus til markedsstyrte bedrifter og bane veien for et marked der private investorer kan høste profitt. Vi har også vært kritiske til Samhandlingsreformen og sett på den i hovedsak som et skritt videre på denne veien. Men også vi ble tatt på senga da Bjarne Håkon Hansen lanserte ideen og arbeidet med den i august 2008. Noen av medlemmene i Rødt har prøvd å analysere hva som ligger i denne reformen, og hvorfor den kommer. Jens Ingvald Olsen, som var stortingskandidat for Rødt i Troms, hadde en artikkel i Rødt! nr. 3 2009 der han kommenterte en del punkter
i stortingsmeldingen og la fram viktige opplysninger. Han henviste blant annet til en kronikk av eldreoverlege Terese Folgerø i avisa Nordlys der hun konkluderte med å be om at meldingen ble trukket tilbake. Både kronikken i Nordlys og artikkelen i Rødt! var en viktig start på arbeidet med å utvikle en analyse av reformen og få i gang en debatt om den. Som sykehusaktivist i Folkebevegelsen hadde undertegnede fått en del kunnskap om reformen allerede på landssamlingen høsten 2008, der Folkebevegelsen vedtok den første kritiske uttalelsen om reformen.

Tankesmien Visjon helse 2015

Det mest oppsiktsvekkende i rapporten fra KIL er at den avdekker at Samhandlingsreformenhar hentet mye av sitt idégrunnlag fra en rapport som Tankesmien Visjon Helse 2015 la fram i 2006. Denne tankesmien var totalt ukjent, og sammensetningenav den er svært interessant lesning. Deltakerne var de største private aktørene som arbeider med tjenester til helsesektoren: Legemiddelindustriforeningen, Leverandørforeningen for helsesektoren, Capio, Pfizer, GlaxoSmithkline, Feiringklinikken, IBM Norge, Siemens Medical Solutions og Skandia Forsikring.

Fra det offentlige deltok: Rikshospitalet, Østfold HF, arbeidsgiverorganisasjoner som NAVO og KS og fagforbundene Norsk Sykehus og helsetjenesteforening (NSH) og Norsk Sykepleierforbund. I rapporten fra tankesmien brukes systematisk betegnelsen samhandling, slik Bjarne Håkon Hanssen gjorde, i stedet for samarbeid og samordning som tidligere var mer vanlig. Det er tydelig at stortingsmeldingen er inspirert av tiltak som foreslås av tankesmien:
– Kommunalt finansieringsansvar for pasienter også i spesialisthelsetjenesten.
– Kommunalt bestilleransvar for spesialisthelsetjenester som kan være oppstart til innføring av en bestiller – utførermodell
for helsetjenester mer generelt.
– Omlegging av kommunestrukturen ved at det skapes nye og større «helsekommuner» som senere kan få fullt finansierings-og bestilleransvar for alle typer helsetjenester. I rapporten fra KIL heter det: Tankesmien peker mot en ny modell. Fortsatt skal det offentlige ha hovedansvaret for finansieringen av helsetjenestene. Pasientenes behov og rettigheter skal fortsatt stå sterkt. Men det offentlige forsyningsansvar for helsetjenestene og behandlingstilbudene skal avvikles og i stedet ivaretas i et marked for kjøp og salg av helsetjenester. Mønsteret er den samme tankegang
som lå til grunn for å avvikle det kommunale forsyningsansvaret for elektrisitet og statens forsyningsansvar for post og teletjenester. Rapporten fra KIL trekker også fram at tankesmien mener at lokalsykehusene ikke blir lagt ned raskt nok. Et sentralt medlem i tankesmien uttalte på spørsmålet om hva den største svakheten ved helsetjenesten i Norge var: «Den politiske beslutning om ikke å nedlegge noen lokalsykehus.» I rapporten fra KIL kommenteres dette slik: Lokalsykehusene er hovedredskapet i det offentlige forsyningsansvaret for sykehustjenester. Lokalsykehusene er godt desentraliserte og er lokale monopoler. De begrenser mulighetene for å innføre en markedsmodell. Kan det være en årsak til motviljen fra flere sentrale hold mot lokalsykehusene?

Normale helseutgifter

Utgangspunktet for tankesmien er følgende formulering som vi også finner i stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen: «Vi bruker mer penger til helse pr. innbygger enn alle land utenom USA.» Dette er også
et svært viktig utgangspunkt for reformen. Myndighetene hevder at helseutgiftene i Norge er uforholdsmessig høye både i
forhold til andre sammenlignbare land og de resultatene helsetjenesten oppnår. Det hevdes også at det har vært en eksplosiv økning i utgiftene til helsesektoren og at utviklingen vil bli en trussel mot samfunnets økonomiske bæreevne hvis det ikke blir gjort noe. Dette gjentas i mange sammenhenger, og har blitt kjøpt av media og er etablert som en offisiell sannhet. Men stemmer dette? Rapporten fra KIL dokumenterer at utgiftsnivået er moderat når vi sammenligner
med andre land som har det samme inntektsnivået som oss. Tallene som myndighetene bruker, er grovt misvisende.
Årsakene til dette er at de inneholder to feilkilder: Hva som defineres som helseutgifter, varierer fra land til land. Det gjelder særlig utgiftene til langtidspleie. Norge registrerer dem i all hovedsak som helseutgifter, mens andre land registrerer dem som sosiale utgifter. Forskjeller i reallønnsnivå mellom landene tas heller ikke med. I rapporten heter det: Korrigeres for disse to forhold er Norges helseutgifter normale sammenlignet med andre land. Det er mer overraskende at utgiftsnivået
ikke er høyere tatt i betraktning at vi er et av landene med aller høyest inntektsnivå. Vår geografi og desentraliserte befolkningsstruktur tilsier at det er mer kostnadskrevende å yte gode helsetjenester i Norge enn for eksempel i de andre nordiske land. OECD la fram tall i 2009 der de hevder at norsk helsevesen er dobbelt så dyrt som det finske. Forskeren Hans Olav Melberg ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi har sett nærmere på dette. Melberg fastslår at 38 prosent av forskjellene kommer av at lønnsnivået er høyere i Norge enn i Finland, 25 prosent skyldes flere ansatte i helsevesenet per innbygger i Norge og 20–30 prosent skyldes feil i registreringen. Han understreker at norske sykepleiere
ikke tjener særlig mer enn finske sett i sammenheng med lønnsnivået i landet generelt. Videre påpeker Melberg at Norge har en annen sykehusstruktur enn Finland med mange små sykehus over hele landet. Dette krever mer bemanning. Noen hevder at det er dyrt med mange små sykehus, men utviklinga viser at når tilbud kuttes og sentraliseres, så øker transportutgiftene kraftig. Videre er en større andel av norske helsearbeidere høyt kvalifisert, og dermed dyrere, fordi de har høyere lønn. Vi har mest leger og sykepleiere, mens Finland har en større andel med lavere utdanning. En annen viktig årsak til høyere helseutgifter er rett og slett et misvisende tallgrunnlag. Mellom 20 og 30 prosent av forskjellen kommer av at Norge registrerer utgifter til sykehjem og pleiesektoren i helsebudsjettet. I Finland registreres dette i sosialbudsjettet. Alt dette forklarer 80–90 prosent av forskjellen mellom helseutgiftene i Norge og Finland, og viser at myndighetenes påstand om den voldsomme utgiftsveksten som refereres ukritisk i media, ikke er riktige når man går bak tallene. Når vi ser på andelen av bruttonasjonalprodukt som går til helse, ligger Norge langt nede på listen over dem som bruker mest.

Prinsippene for regnskapsføring er også endret slik at sykehusbudsjettene må dekke avskrivninger, og pensjonsinnbetalingene går nå over eget budsjett. Samtidig har det vært en kraftig reallønnsøkning i sykehusene

som i arbeidslivet for øvrig, og folketallet har økt med over 200 000 siden 2002. Hva blir så igjen til reell vekst etter at endringene ovenfor er tatt hensyn til? Dette er undersøkt av SINTEF og ECON. SINTEF konkluderer med en årlig realvekst per innbygger på 1,6 prosent, mens tilsvarende tall fra ECON er 1,5 prosent. Dette er ingen spesiell høy vekst. Norge er faktisk blant de OECD-land som har hatt aller lavest vekst i helseutgiftene de siste 10 år. Gjennomsnittet for OECD landene var på 4,1 prosent per år, mens veksten i Norge var på 2,4 prosent. Det er lavest av alle nordiske land, og bare to av alle OECD-landa har hatt lavere vekst enn Norge. Helseutgiftene per innbygger, korrigert for reallønnsnivået i Norge og medhelseutgifter definert på  samme måte, er relativt likt i de nordiske landene. Når Norge sammenlignes med andre høyinntektsland i OECD, er vårt utgiftsnivå moderat.

Samhandlingsreformens retorikk

Retorikken som brukes er viktig fordi den tar utgangspunkt i viktige utfordringer og problemstillinger i det norske samfunnet

som krever endringer i helsepolitikken. At økningen i diabetes, kols og rus/psykiatri både krever bedre forebygging, behandlingstilbud og oppfølging er vel ingen uenig i. Også økningen i antall eldre, med flere demenspasienter, krever at helse- og omsorgstilbudet styrkes på flere nivåer. Samhandlingsreformen er ikke et redskap for å løse disse utfordringene. Den vil bli brukt til å øke sentraliseringa og legge ned lokalsykehus, slik KIL-rapporten påpeker, og som vi allerede har sett. Det er ingen planer i Ap om å ta et oppgjør med markedstenkningen selv om det er sterk motstand både på grunnplanet og langt opp i partiet. Uten en synliggjøring og sterkere organisering av motstanden vil derfor markedsutviklingen fortsette, det offentlige helsetilbudet vil svekkes, og vi får mer privatisering og et mer klassedelt helsevesen. Oppgavene til sykehusaktivistene og andre motstandere av bedriftsøkonomi og markedsretting av helsesektoren er derfor todelt: På den ene siden må vi fortsette kampen for å avskaffe helseforetaksreformen.

Samtidig må vi stille krav til Samhandlingsreformen på grunnlag av de forventningene som retorikken har skapt
og de kravene kommunene vil bli pålagt. Eksempler på viktige krav er:
– Ingen nedbygging/nedlegging av lokalsykehus
– Kommunale tilbud skal komme i tillegg til, ikke i stedet for, lokalsykehus- Øremerkede tilskudd og nok tid som gjør
at kommunene kan bygge opp egne tilbud
– Pilotprosjekter i utvalgte kommuner for å høste erfaringer
– Statlig finansiering som sikrer nødvendig rekruttering og kompetanse i kommunene

Nye runder med sentralisering og nedlegging

Høsten 2009 og utover vinteren og våren 2010 pågikk det en kamp mot nedlegging av Aker sykehus i Oslo. På tross av
40 000 underskrifter mot nedlegging og et enstemmig bystyrevedtak, vedtok styret i Oslo Universitetssykehus i februar å legge ned Aker. Folk ga ikke opp kampen, og med Fagforbundets avdeling på Aker i spissen, ble det arrangert en demonstrasjon 23. mars med støtte fra Folkebevegelsen og sykehusaksjoner over hele landet. Demonstrasjonenes grunnlag ble utvidet fra bare å gjelde Aker sykehus i utgangspunktet, til å omfatte alle lokalsykehus som var i
faresonen. Kampen for Aker er ikke over, det viser blant annet en kronikk i VG 3. august 2010 av Reiulf Steen, tidligere
leder i Ap, Torstein Winger, leder i Bjerke bydelsutvalg (Ap), Dagfinn Øyen, overlege og leder i Ap-laget på Aker sykehus, Are Saastad og Ann Karin Osode, henholdsvis leder og nestleder i Fagforbundet Aker. Under overskriften «De rødgrønne må redde Aker» konkluderer de med følgende kraftsats:
Dersom ikke nedleggelsen av Aker sykehus stanses, har både regjeringens sykehuspolitikkog det rødgrønne prosjektet spilt fallitt. I løpet av vinteren og våren 2010 opplevde vi også at Samhandlingsreformen ble brukt som et redskap for å sentralisere sykehustilbud. Helse Førde foreslo i mars at lokalsykehusene i Lærdal og Nordfjordeid skulle omgjøres til lokalmedisinske senter uten sengeposter. Uttalelser fra daværende statssekretær Roger Ingebrigtsen der han
forsvarte forslaget og uttalte at dette ikke betydde nedlegging av de to lokalsykehusene, utløste en storm av protester.
Det ble truet med masseutmelding fra Arbeiderpartiet lokalt og partiveteraner truet med å levere inn æresmedlemsskapet

hvis partiet sentralt ikke snudde. SPs leder, Liv Signe Navarsete, stilte ultimatum til sin egen regjering med følgende utsagn: Partiet vil ikkje vere med i ei regjering som legg ned lokalsjukehus med viktige akuttfunksjonar – med mindre dei vert erstatta av eit tilsvarande tilbod i nærleiken. SPs leder skal ha honnør for at hun gikk ut mot Ap-ledelsen, men utsagnet er for uklart.Hva ligger i «med mindre dei vert erstatta av eit tilsvarande tilbod i nærleiken»? På styremøtet i Helse Førde i juni ble byråkratenes forslag vedtatt. Dette har blant annet ført til at det lokale Ap-laget i Selje er nedlagt og at folk har meldt seg ut av partiet i flere av de berørte kommunene. I Helse Midt-Norge ble det vedtatt et kompromissforslag 25. juni om «Strategi 2020» der det heter at samling av kirurgisk akuttberedskap på ett sykehus i hvert helseforetak skal konsekvensutredes før vedtak fattes, og antallfødeavdelinger skal vurderes. Det betyr at styret i realiteten ikke sier ja til ett akutt- og fødemottak i hvert helseforetak nå, men at de vil undersøke og utrede mer før de tarstilling til det. Etter at utredningen er gjort, blir det de lokale helseforetakene som skal vedta tiltak og gjennomføre dem. På bakgrunn av de erfaringene vi har, vet vi hva folk i Midt-Norge har i vente. I Helse Nord var det høring på utredningen

«Forslag til lokalsykehusstrategi 2010–2020» med frist 18. mars. Utvalget, med unntak av administrasjonens representanter, ville ha en strategi i tråd med sykehusaksjonenes og lokale folkevalgte organers syn. I slutten av april kom det så et forslag fra et utvalg som hadde utredet såkalte traumesykehus. Forslaget fra administrasjonen om
hvilke sykehus som skulle få denne statusen, bygde på en inndeling av ulike intensivnivåer i lokalsykehusene. Forslaget var ikke samordnet med strategi-planen, var ikke sendt på høring og heller ikke styrebehandlet på foretaksnivå. Dette utløste sterke protester fordi særlig lokalsykehusene i Sandnessjøen og i Narvik opplevde at akuttberedskap og fødeavdeling var i fare. Flere av medlemmene i «traume-utvalget» stod fram med sterk kritikk av byråkratene i Helse Nord. Lederen av AMK ved Helgelandssykehuset, Svein Arne Monsen, uttalte følgende til NRK: Jeg registrerer at traumeutvalget sine råd på de mest sentrale punktene ikke er fulgt. I et brev fra utvalgsmedlem og professor ved UNN, Torben Wisborg, fikk Helse Nord flengende kritikk. – Helse Nord har innført nye begrep og endret på argumentasjonen åpenbart ut fra politiske hensyn og helseforetaket dekker seg bak utvalgets innstilling. – Dette er uredelig og uverdig, heter det i brevet. Flere av utvalgsmedlemmene støttet innholdet i brevet, og krevdeen ny gjennomgang. Dette ble ytterligere styrket av overlege ved akuttmedisinsk klinikk på UNN, professor Mads Gilbert, da han uttalte til NRK: Hvis Helse Nord sitt forslag går gjennom betyr det svekket sikkerhet for befolkningen. Styret i Helse Nord ble derfor tvunget til å utsette behandlingen av forslaget to ganger,og deretter sende det ut på bred høring. Saken endte med full seier slik at alle lokalsykehus med kirurgisk akuttberedskap får status som traumesyke-hus, og skal kunne stabilisere og utføre livreddende behandling før videresending til Bodø eller Tromsø. På Folkebevegelsens landssamling i juni i 2010 ble det vedtatt en uttalelse der det blant annet heter: Sykehusaksjonenes situasjonsbeskrivelse påFolkebevegelsens landssamling i juni viser at lokalsykehus og funksjoner nedbygges i stor stiluten en samlet konsekvensutredning og uten politisk behandling. Vi opplever at helseforetaksreformen har tatt sykehusene fra befolkningen, fjernet folkevalgt makt og lagt makten i hendene på et forvokst helsebyråkrati. Det som skjer er et brudd på Soria-Moria erklæringen, og derfor handler dette også om troverdigheten til den rødgrønne regjeringens sykehuspolitikk.

Er sentralisering nødvendig?

I diskusjoner om lokalsykehus og sentralisering av tilbud blir sykehusaktivister beskyldt for å være mot all forandring. Både
helsebyråkrater, sentrale politikere og en del leger på de store sykehusene hevder at det er nødvendig å sentralisere. I et oppslag i Klassekampen 24. april 2010 med overskrift «Legg ned lokale sykehus!» sier «Gaza-lege»
Erik Fosse blant annet følgende:
Problemet i diskusjonen om lokalsykehus er en  sammenblanding av de medisinske behovene og behovene for organisering av virksomheten. Det er så mye lokalpolitikk sauset inn i saken.Lokalsykehus er fryktelig viktige for lokalsamfunn – det handler om arbeidsplasser, skatteinntekter,slike ting – men vi som er fagfolk og forskere vet hvor enorme endringer inne i sykehusene vi har hatt de siste årene. Da kan ikke organiseringen være som før. Erik Fosse tar feil. Kampen for å opprettholde fullverdige lokalsykehus handler ikke om arbeidsplasser og skatteinntekter. Det handler først og fremst om folks trygghet. Trygghet for at hvis det skjer en alvorlig ulykke eller noen blir akutt syke, så er det
et sykehus i nærheten som kan gi nødvendig akutthjelp eller stabilisere pasienten for videresending til et større sykehus. La meg illustrere det med et konkret eksempel fra mitt eget lokalsamfunn. 1. november 2006 ble den kirurgiske
akuttberedskapen og sengeavdelinga på lokalsykehuset i Mosjøen nedlagt. For å ha et minimum av beredskap utover dagtid, ba legene på sykehuset om en kirurg i vakt for å gjennomføre tiltak som kunne bedre mottaket av akuttpasienter med behov for stabilisering. Dette kravet ble fulgt opp både fra politisk hold i kommunen og sykehusaksjonen, og skapte etvedvarende press både på departementet og Helse Nord. Dette førte til at Helse Nord i november 2007, ett år etter nedleggingen, ble nødt til å innfri kravet om en kirurg i vakt. Dagen etter kom en niårig gutt på sykehuset med indre blødninger etter en akeulykke. Siden de da hadde en kirurg på vakt, kunne niåringen bli operert og stabilisert
ved sykehuset før han ble sendt videre til Universitetssykehuset i Nord-Norge med ambulansefly samme kveld. Kirurgen betegnet niåringens skade som alvorlig og livstruende, og uttalte: En situasjon som denne kunne fått et helt annet og fatalt utfall dersom det hadde skjedd mens vi ikke hadde kirurg i aktiv vakt. Jeg kunne ha nevnt lignende tilfeller mange
plasser i landet der lokalsykehus har reddet liv. Erikstein-utvalget, som utredet lokalsykehusenes akuttfunksjoner i 2006/2007, slo fast at ca. 50–70 % av de som trenger øyeblikkelig hjelp, kan behandles ferdig på lokalsykehus. De sa også at det er først og fremst for kompliserte kirurgiske prosedyrer at det er dokumentert en sammenheng mellom
volum og kvalitet. Derfor er det blant annet nødvendig med sentralisering av kreftkirurgi, noe sykehusaksjonene har vært oger enig i. For oss som er sykehusaktivister og folk i distrikts-Norge handler ikke dette om nostalgi og romantikk, men om liv og død i mange tilfeller. Da asken fra Island førte til at luftrommet ble stengt, ble den desentraliserte sykehusstrukturen og lokalsykehus med akuttberedskap redningen for mange.

Lokalsykehusenes framtidige rolle

I rapporten fra KIL påvises det at begrepet lokalsykehus er i ferd med å bli fjernet av departementet. Utviklingen er overlatt til styrene og administrasjonen i de regionale helseforetakene og foretakene selv. Regjeringen og Stortinget trekkes ikke lenger formelt inn i prosessene. Lokalsykehus og funksjoner nedbygges i stor stil uten en samlet konsekvensutredning, og uten at det er behandlet politisk. Vi må slå tilbake og ta definisjonsmakten over hva et lokalsykehus er, og holde fast på at lokalsykehusene er en hjørnestein i norsk helsevesen og i infrastrukturen i distrikts-Norge. De er svært viktige for folks trygghet, og har derfor stor betydning for bosetting og for å opprettholde og etablere næringsliv og arbeidsplasser. I
tillegg er de viktige kvinnearbeidsplasser. Behandling av vanlige lidelser ved innleggelse i spesialiserte sykehus og enheter er et dårligere og dyrere tilbud. En stor svakhet i norsk helsepolitikk har alltid vært et utdanningssystem der
Legeforeningen har hatt og har alt for stor makt. Det har vært uenighet og kamp innad i Legeforeningen blant annet om
hvor langt spesialiseringen skal gå. Her har ofte leger i distrikts-Norge stått mot leger på større sykehus fordi disse legene har økonomisk egeninteresse av sterk spesialisering og sentralisering. For å opprettholde fullverdige lokalsykehus kreves det ei omlegging av legeutdanningen slik at utdanningen av generalister, spesielt innenfor kirurgi, styrkes og en del av spesialistutdanningen foregår på lokalsykehus. Folkebevegelsen har flere gode tiltak i sin plattform for å styrke lokalsykehusene som hjørnesteiner i norsk helsevesen. Ett av dem er å bygge og styrke faglige nettverk mellom små og
store sykehus for å sikre kvalitet og bemanning. Dette kan gjøres gjennom å lage hospiteringsordninger. Et annet tiltak vil
være omfordeling av oppgaver og la små sykehus gi nye behandlingstilbud som de kan kvalifisere seg for. Fagutvikling er svært viktig. Lokalsykehusene har problemer med å rekruttere spesialister i dag og kan ikke regne med at dette blir lettere i overskuelig framtid. Dag Johansen som jeg siterte i innledningen til denne artikkelen, sier følgende om dette:
Hvert sykehus, særlig i distrikts-Norge, må utdanne og utvikle sine egne, framtidige spesialister selv. På denne måten holder vi samtidig oss selv oppdatert i fagfeltet også. Og det blir vanskeligere for blårussen å begrunne nedleggelse
med «for dårlig faglig kvalitet». Dette er hva jeg vil kalle hjemmeleksen. Det må hvert sykehus sine spesialister selv ta ansvaret for. Ellers kan vi falle for eget grep.

Opprøret mot helseforetaksmodellen

Skandalene som er avslørt det siste året, og helsebyråkratenes overkjøring av det ene lokalsamfunnet etter det andre, utløste et folkeopprør i deler av landet mot dagens bedriftsøkonomiske sykehusdrift og helsebyråkratenes
og de sentrale politikernes sentraliseringsstrategi. Dette toppet seg 6. desember med Folkebevegelsens  demonstrasjonutenfor Stortinget som fikk veldig god mediedekning, og ble et gjennombrudd for kampen mot helseforetaksmodellen. I dagene og ukene som fulgte var dette et av hovedtemaene i aviser, TV og radio. Et
enstemmig styre i Buskerud Ap foreslo at partiets landsmøte i 2011 skulle gå inn for å avvikle de regionale helseforetakene, og flere lignende forslag ble sendt inn fra andre lokallag. Ingen av forslagene gikk til kjernen
i problemet: Den bedriftsøkonomiske helseforetaksmodellen og regnskapsloven som redskap for nedbygging og sentralisering. I spørretimen 15.12 i Stortinget måtte Jens Stoltenberg for første gang åpne opp for å vurdere framtiden til de regionale helseforetakene. –Vi er åpne for å diskutere og evaluere hvordan helsereformen skal innrettes. Men jeg er veldig trygg på at staten fortsatt skal være eier, og at vi fortsatt trenger foretak innenfor sykehussektoren. Hvordan vi skal organisere det og hvordan vi skal fordele ansvaret, er jeg gjerne åpen for å diskutere, sa han.

Regjeringens beslutning om fødetilbudet

Fredag 1. april ble regjeringens beslutning om det framtidige desentraliserte fødetilbudet kjent. Ved Nordfjord sykehus blir
både fødeavdelingen og ortopediavdelingen nedlagt. De forsterkede fødestuene i Lærdal, Odda og Lofoten blir omgjort til jordmorstyrte fødestuer. Dermed mister Odda og Lærdal legeberedskapen for de fødende. Det betyr at det ikke lenger vil bli mulig å foreta medisinske inngrep som sugekopp eller nødkeisersnitt når en fødsel utvikler seg unormalt. Den forsterkede fødestua i Lofoten omgjøres til jordmorstyrt fødestue med beredskap for nødkeisersnitt. Det betyr
at den største forandringen blir strengere seleksjonskriterier som i praksis fører til at flere fødende må reise til Bodø. I Nord-Norge forøvrig vil dagens fødetilbud bestå– i hvert fall inn til videre. Med denne samlede beslutningen har den rødgrønne regjeringa sviktet mange kvinner i distrikts-Norge. Jeg vil gi honnør til SPs leder, Liv Signe Navarsete, som har kjempet tappert mot overmakta. Det er sterkt beklagelig at SV-ledelsen ikke har stått sammen med Sp og distriktsinteressene i denne saken.

Ap- ledelsen slår tilbake

På landsmøtet i Ap en uke senere slo Jens Stoltenberg voldsomt tilbake mot sykehusopprøret og kritikken i eget parti. Han uttalte blant annet at framtidas spesialisthelsetjeneste handler om å ta pasientene «ikke til det nærmeste sykehuset – men til det riktige sykehuset». Stoltenberg ser da bort fra geografi, vær og transportforhold i distriktene som gjør at lokalsykehus kan redde liv når tidsfaktoren er avgjørende. I slike tilfeller vil «det nærmeste sykehuset» som kan gjøre inngrep og stabilisere en alvorlig skadd pasient før videresending til «det riktige sykehuset», kunne avgjøre om
pasienten overlever eller ikke. Det var dette som lå til grunn for kampen om organiseringa av traumeberedskapen i Helse Nord i fjor. Han argumenterte for sterk spesialisering, samling av funksjoner og fagmiljøer, og dermed ytterligere sentralisering. Det betyr at lokalsykehusene vil få stadig færre oppgaver, og at kampen mot nedbygging og nedlegging vil fortsette. De regionale helseforetakene skal bestå, til tross for kravene om ny sykehusstruktur som har kommet fra

flere Ap-fylker.

Kommunesammenslåing og fortsatt sentralisering

8. april ble Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. lagt fram av regjeringa. Fra 2012 skal kommunene overta
ansvaret for utskrivningsklare pasienter fra dag en, mot dag ti i dag. Kommunene skal gradvis fram til 2016 overta ansvaret for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp. Det sentrale forslaget er kommunal medfinansiering. Det betyr at kommunene skal betale en viss prosent av sykehusutgiftene mot å få overført en viss prosent av dagens overføring til sykehusene. Opprinnelig var det tenkt 20 %, men nå skal en begynne med å overføre 5 milliarder til kommunene.

Fødsler og operasjoner holdes utenfor. Det samme gjør rus og psykiatri, men det skal inn senere. Disse endringene betyr oppbygging av sykehuslignende institusjoner som Distriktsmedisinske sentre (DMS) samt forsterkede sykehjem. Etter som 20 000 regnes som et nødvendig befolkningsgrunnlag innebærer denne modellen et sterkt press for kommunesammenslåing. Dette vil bety kroken på døra for mange lokalsykehus. Det ligger i kortene at det blir sentralisering og at lokalsykehus blir DMS – uten akuttkirurgi og uten fødetilbud

Hva nå?

Velferdspolitisk utvalg i Rødt, der jeg er medlem, møttes 22. januar i år og diskuterte hva som skulle være Rødts alternativ
til dagens sykehusmodell og organisering. Etterpå ble det laget et foreløpig forslag som blir presentert bakerst i dette heftet, og som er vårt bidrag i denne viktige diskusjonen. Vi står foran store utfordringer i tida framover. Både sykehusmodell og samhandlingsreform vil kreve mye av alle sykehusaktivister og andre som er mot sentralisering
og mot at helse skal være butikk. I tillegg kommer EUs helsedirektiv som er omtalt av Unni Hagen i dette nummeret av
tidsskriftet Rødt!

Kilder og nyttig lesing:

– Oppslag i Klassekampen august 2009 med
tidligere Telenor- sjef Tormod Hermansen
Kronikk i Nordlys 04.10.10 av Terese Folgerø,
eldreoverlege Dr. med i Tromsø kommune og
medlem av Statens Seniorråd
– «Svakheter i samhandlingsreformen», kronikk i
Dagens Medisin 2/2011 av Bjørg Marit Andersen,
professor dr. med., sykehushygieniker og
avdelingsoverlege ved OUS -Ullevål
– «Lokale akuttsykehus gir bedre overlevelse og
behandlingsresultat når tidskritiske tilstander
oppstår», kronikk i Dagbladet 28.12.10 av
Mads Gilbert, klinikkoverlege/professor,
Universitetssykehuset Nord-Norge
– Kronikk i Aftenposten 07.06.10 av professorene
Audun Offerdal og Alf-Inge Jansen
– «De rødgrønne må redde Aker sykehus», kronikk
i VG av Reiulf Steen, tidligere leder i Ap, Torstein
Winger, leder i Bjerke bydelsutvalg (Ap), Are
Saastad, leder i Fagforbundet Aker, Ann Karin
Osode, nestleder i Fagforbundet Aker, Dagfinn
Øyen, overlege og leder i Ap-laget på Aker sykehus
– «Lokalsykehus påvirker bolyst» – kronikk i Nationen
31.10.06 av Anette Sagen og Ane Kismul i
regjeringens Bolystråd
– «Myter og utfordringer», leserinnlegg i Dagsavisen
23.04.10 av Arne Laudal Refsum, leder Norsk
Overlegeforening
– «Sentralisering er nødvendig», intervju med Erik
Fosse i Klassekampen
– Roar Eilertsen (De Facto): Når sykehus blir butikk,
september 2003.
– Roar Eilertsen (De Facto): For lite penger – for lite
demokrati, januar 2005, Motmelding 28.04.01 til
høringsnotat fra Sosial- og helsedepartementet, om
«Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten og
forslag til lov om helseforetak m.m.
– Bjarne Jensen og Magnar Bollingmo: Helsereform
– utfordringer og løsninger 2007
– Fanny Voldnes: «Helseforetakene – forretningsmessig
drevne foretak i en større reform» 2007
– Bjarne Jensen, Stein Østre og , «Helsesektorens
økonomiske og organisatoriske utfordringer»
– «En alternativ evaluering av helseforetaksreformen»
– Folkebevegelsen for lokalsykehusene 2007