mai 2011 - Gnist

"– Men lange avstandar mellom sjukehusa uroar ikkje statssekretæren. Ingebrigtsen er klar på at dagens struktur er forelda, og at endring må til.
– Me kan ikkje ha ein sjukehusstruktur som den me hadde på sekstitalet og tru at det er den beste. Den viktigaste funksjonen til sjukehusa er å redde liv. Tenestar som bidreg til gode liv, er det primærhelsetenesta som skal tilby, mener han."

Mads Gilbert er anestesilege. Han arbeider til daglig som klinikkoverlege/professor ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

Sitatene i ingressen stammer fra den alltid frittalende statssekretær Roger Ingebrigtsen (Ap) som 16. mars 2010 kommenterte en ny og kritisk rapport om samhandlingsreformen utarbeidet av fagfolk ved Høgskolen i Hedmark for Kommunenes Interesseforening for Lokalsykehus (KIL). ‘Raske-Roger’ ga i kjent tabloid stil uttrykk for hvorfor lokalsjukehus skal erstattes med nye ‘samhandlinger’ mellom kommunehelsetjenesten og store, sentraliserte sykehus. Statssekretæren var slett ikke uroet over lange avstander mellom sykehusene. Endring må til. Sykehusene skal redde liv, og de må være store. Primærhelsetjenesteneskal sikre det gode liv.

Det som kom, kunne virke som en godt samkjørt kampanje. Nestemann ut var professoren i eksperimentell høyteknologisk robotmedisin på Rikshospitalet som på førstesiden i Vårt Land 17.4.2010 hevdet at lokalbefolkningen ’går i fakkeltog for retten til et kortere liv’. Seinere bidro ass. helsedirektør Bjørn Guldvog bidro med skarpere lut da han i desember forsvarte sentralisering av sykehusfunksjoner med den like udokumenterte påstanden om at «flere mennesker kan dø hvis lokalsykehusene opprettholdes som i dag». Han mente seg riktignok feilsitert, men formulerte likevel at en sentralisering av medisinsk kompetanse vil kunne redde liv til pasienter som trenger avansert behandling, og viste til at bedre behandling av kreftpasienter og pasienter som har hatt hjerne- og hjerteslag har ført til at stadig flere av disse pasientene overlever. Hans sjefer, helsedirektør Bjørn Inge Larsen og statsminister Jens Stoltenberg, hevdet samme syn i løpet av desember 2010. De samstemte i at færre lokalsykehus og et mer sentralisert og spesialisert sykehusvesen ’redder flere liv’. Larsen vil ha færre sykehus og mente lokalmedisinske sentre kan dekke svært mange behov. ’En del’ av dagens små lokalsykehus bør omdannes til lokalmedisinske sentre som skal kunne tilby alt fra rusbehandling, psykiatrisk hjelp og jordmortjenester til fotpleie, kiropraktor og vanlig lege, mente helsedirektør Larsen. Det er ikke framlagt noe konkret om hvilke sykehus som skal ’omdannes’ (les: nedlegges), prinsipp som skal følges, en nasjonal plan for sykehusnedleggelsene eller noen risikoog sårbarhetsanalyser for disse krevendeprosessene.

Argumentrekkene framsto som en blanding av geografi, populærmedisin, samfunnsutvikling, påstått omsorg for befolkningen og sist, men minst fokusert: Bekymring for offentlige helsebudsjett og etpostulert norsk overforbruk.

Mye kan tyde på at departementets toppbyråktater og politiske ledere mangler nok konkret kunnskap om hvordan helsevesenet faktisk fungerer på et operasjonelt, medisinsk plan – ikke bare økonomisk og byråkratisk. Jeg blir stadig forundret over den begeistring besøkende sentrale politiske aktører, ministre og byråkrater uttrykker når vi demonstrerer i praksis hvor tett, effektivt og kompetent for eksempel akuttberedskapen fungerer for den enkelte pasient. Når vi viser en ‘case’ med for eksempel akutt livstruende hjerteinfarkt som illustrerer hvor målrettet effektivt og sømløst kommunehelsetjenesten, AMK- og LV-sentralene, ambulansetjenestene i lufta og på bakken, lokalsykehusene og universitetssykehus allerede samarbeider, og hvor mange funksjoner som allerede er sentralisert,virker det som det overrasker dem.

– Fantastisk! utbryter de når samspilletstempo og fagkyndighet demonstreres.

– Dette må flere få høre om, sier de.

Det virker som sentrale politiske aktører ikke har fått med seg den faglige og strukturelle utviklingen og spontane sentraliseringen som har skjedd med norsk helsevesen spesielt de siste 20-åra. Vi som jobber i tjenestene, vet jo godt hvordan samspillet fungerer. En rekke medisinske funksjoner er allerede i betydelig grad sentralisert av faglige grunner,men uten å rasere strukturen fullstendig.

I sin tale til Aps landsmøte i år sa Stoltenberg bl.a. følgende for å forklare sentralisering av sykehusfunksjoner – og implisitt– nedlegging av lokalsykehus:

Havner du i en bilulykke i Gudbrandsdalen, og det er virkelig alvorlig, så kjøres du ikke til Lillehammer sykehus. Ikke til Gjøvik. Eller til sykehuset på Hamar eller Elverum. Eller Eidsvold. Eller Lørenskog. Du transporteres rett forbi alle disse sykehusene. Og havner på Ullevål. Og det gjelder ikke bare for Gudbrandsdalen. Det gjelder for alle som blir veldig alvorlig skadde i Østfold, Vestfold, Telemark, Buskerud, Akershus, Oslo, Hedmark og Oppland. De kjøres ikke til sine lokale sykehus. De kjøres eller flys til Oslo.

Blir du virkelig alvorlig brannskadd. Uansett i hvilket fylke, hvilken fjordarm eller dal du måtte befinne deg i i landet vårt, så er det om å gjøre å få deg til Haukeland. For der er de best i hele landet på brannskader.¹

Framstillingen er unøyaktig, retorisk og usann. Ett eksempel: Nylig skjedde en særdeles alvorlig brannulykke i Salangen kommune i Troms. Fire barn og to voksne ble livstruende brannskadd i en lavvobrann langt fra allfarvei. Takket være en formidabel innsats fra frivillige på stedet, lokalt ambulansepersonell og redningshelikopteret fra Bodø, fikk alle seks nødvendig livreddende førstehjelp før ankomst Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø (UNN). Her var det slått full alarm, og seks kirurgiske team sto klar. Tolv timer etter ulykken ble fem av de seks – som hadde overlevelsessjanser – fløyet i hvert sitt ambulansefly med følge av spesialsykepleiere og leger til det nasjonale brannskadesenteret på Haukeland universitetssykehus. Men før avgang, var det gjort et omfattende livreddende og stabiliserende arbeid på UNNTromsø: Alle hadde de blitt lagt i narkose og gjennomgått helt nødvendig livreddende kirurgi og stabilisering. Samspillet fungerte slik det skulle, og det livreddende arbeidet ble utført på ulike nivå, selvsagt også på de skadde sitt «lokale sykehus». Seinere ble to av de brannskadde barna fløyet videre fra Bergen til et spesialsykehus for brannskadde barn i USA. Fire av de seks overlevde, todøde dessverre av skadene.

Vi som jobber med akuttmedisin, opplever daglig at slike sammensatte og velfungerende ’overlevelseskjeder’ fungerer godt mellom ulike nivå i helsetjenesten. Ikke som et ’enten lokalsykehus eller spesialsykehus’ – men som et godt planlagt samspill der de ulike nivåene er godt samtrente og kjenner sine oppgaver. Statsministerens postulat om at alle som blir ’veldig alvorlig skadde’ …’(ikke) kjøres til sine lokale sykehus. De kjøres eller flys til Oslo’. er like meningsløst. Mange alvorlig skadde trenger ofte livreddende diagnostikk og stabilisering på lokalsykehus før de evakueres videre til det regionale traumesenteret, som for eksempel Ullevål i sør eller UNN-Tromsø i nord. Vi er enige om at alvorlig skadde skal til det regionale traumesenteret, men norsk geografi og klima gjør det til høyrisikosport å radere ut akuttberedskapen på våre lokale akuttsykehus – fordi avstandene til traumesenteret blir for lang, og flyoperative forhold hindrer ofte bruk av luftambulanse. Da må den skadde stabiliseres lokalt før transport langs landeveien. Landeveien kan også være stengt tider av året i deler av landet, spesieltder avstandene er lengst.

Kanskje mangler det sentrale maktapparatet av statssekretærer, ministre, politiske rådgivere, toppbyråkrater et nødvendig minimum av faglig oppdaterte forutsetninger når de nå anviser enda flere dårlig forberedte reformer i norsk helsevesen. Deres daglige nærhet til høyspesialiserte, teknologisk fokuserte medisinske fagmiljø rundt hovedstadens universitetssykehus og tett omgang med dyktige lobbyister fra slike miljø, kombinert med mangelfulle medisinske kunnskaper om hva vi de facto driver med i norsk helsevesen utenfor Oslo, kan kanskje forklare noe av mytedannelsene som Roger Ingebrigtsen så bramfritt eksponerer. Når en statssekretær, en statsminister og to helse-direktører bruker til dels villedende medisinske argumenter for å radere ut lokale akuttsykehus, er de på kollisjonskurs medbåde folk og fag.

En bærekraftig utvikling av norsk helsevesen skal så langt mulig sikre likeverdig helsetilbud til alle. Moderne akuttmedisin har styrket, ikke svekket, argumentene for et fornuftig nettverk av faglig gode lokale akuttsykehus med klare oppgaver, trygg økonomi og trygg framtid som grunnlag for langsiktig rekruttering av fagfolk. Nå er en tredel av våre rundt 50 lokalsykehus truet. En fersk meningsmåling viser at 9 av 10 vilopprettholde lokale akuttsykehus.

Kampen fortsetter med stor intensitet, og blir en av de politiske kampene som opplagt vil påvirke høstens valg. Hvorfor sloss folk så hardt for sykehus som ’tar livet av dem’, for å spissformulere Stoltenbergs argumenter? Kanskje skal vi lytte til enannen medisinsk stemme?

Professor Per Fugelli mener det er to grunner til at lokalsykehusdebattene engasjererså mange:

– Lengselen etter trygghet og nærhet, det vet alle som har vært syke, sier Fugelli somselv har vært kreftsyk.

Det andre er, ifølge Fugelli, følelsen av at hvis du tar et lokalsykehus fra noen, så tardu verdigheten deres.

– Lokalsykehuset er et symbol på verdighetog rettferdighet, sier han.

Store endringer

Er det sant at sykehusstrukturen i Norge ikke er endret siden «seksti-tallet»? Har det virkelig ikke skjedd noen struktur- eller funksjonsendring på over femti år i norsk sykehusvesen? Og er det riktig at sykehusenes rolle er ‘å redde liv’, ikke sikre ‘det godeliv’?

Den tøvete påstanden om at norsk sykehusstruktur ikke er endret på femti år gjentas til det kjedsommelige som et faglig fikenblad for å skjule det som er de stadige helsereformenes egentlige hensikt: Å ‘modernisere’ offentlig sektor gjennom konkurranseutsetting, strukturrasjonalisering og fusjonering til gigantiske enheter som skal gi antatt billigere drift og privatisering. Samtidig utarmes velferdsstaten. Velferdsstatens politiske mål med sykehussektoren og spesialist-helsetjenesten har vært – og må fortsatt være – likhet i helsetilbud og trygghet for ivaretakelse enten du bor i Bodø, Brønnøy, Bogstadveien eller Bergen. Når kostnadskontroll og bedriftsøkonomisk lønnsomhet overordnes målet om likeverdige helsetilbud til hele befolkningen, rammes både den delen av folket som er bosatt i distriktene for å drive matproduksjon i primærnæringene, og folk med sammensatte, men enkle medisinske problemer, som eldre og kronisk syke. Samtidig forvitrer kjerneverdiene i helsesektoren. Økonomisk budsjettkontroll blir overordnet omsorg, ’effektivitet’ blir overordnet kvalitet. Pasienter blir ‘kunder’, pleie og behandling er erstattet med ‘produksjon’, og sykehusenes ventelister omtales som ‘ordrereserver’ – for å nevne noen eksempler på nytalen som sprer seg i styredokumenter og dagligtalen inorsk helsevesen.

Kampen om lokalsykehusenes status, funksjon og finansiering er ikke ny. Faktisk har lokalsykehusstrukturen i Norge vært under endring og debatt de siste 40 åra, minst. Tidlig på 1970-tallet lanserte daværende leder i Statens sykehusråd, prof. Olav Hilmar Iversen, forslaget om å fjerne lokale akuttsykehus gjennom en tilsynelatende enkel navneendring: Lokalsykehusene skulle ikke lenger være sykehus, men «utvidet sentral helsestasjon», ikke ulikt mye av ord-retorikken i Samhandlingsreformen og Nasjonal Helseplan anno 2011. Helsedirektør Torbjørn Mork var ivrig forkjemper for planene. Folkelige kamper ble organisert til forsvar for sykehusene på Rjukan, Notodden, Vardø og i Lofoten for å nevne noen eksempler. Den aktive kampen for å forsvare lokalsykehusene harpågått de siste 40 åra.

Selvsagt er norsk sykehusstruktur vesentlig endret i takt med medisinsk utvikling, bosettingsmønster og bedre kommunikasjoner. Et stort antall lokalsykehus er fjernet fullstendig de siste femti år, og nye står for fall. Bare i løpet av 1990-tallet ble det gjennomført omfattende sykehussentralisering i Norge, og hele 17 sykehus ble omgjort til syv enheter. Over 40 prosentav alle norske sykehus ble berørt.

Når det nå kommer enda en runde med store omorganiseringer og nedlegginger, skjer det i høyt tempo uten faglig konsensus, forsvarlig saksbehandling eller systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser. I alle landsdeler og langs hele kysten pågår det opprivende konflikter om hvordan Sykehus-Norge skal organiseres. En oversikt utarbeidet av Aftenposten, viste at så mange som en tredjedel av de rundt 50 lokalsykehusene i Norge nå er gjenstand for konflikt: Enten på grunn av planer om nedleggelse, eller i forbindelse med endringer i fordelingen av oppgaver mellom sykehusene som er til vurdering.² En del avgjørelser er allerede truffet (Lærdal, Eid), og regjerings-partiene står steilt mot hverandre om hvordan Regjeringen skal forholde seg til konfliktene. En brei, nasjonal motstandsbevegelse har mobilisert til massive protester. Noen av de gjennomførte strukturendringene har vært fornuftige og nødvendige. Spørsmålet nå er om de gjenværende, funksjonsdyktige lokale akuttsykehusene skal fjernes helt og erstattes med et kommunalt helsetilbud ingen vet hva skal inneholde. I dag bor 89 % av Norges befolkning innen en times reisetid til sykehus. Kanskje har endringene i norsk sykehusstruktur siste 40–50 år gjort at vi allerede har nådd et fornuftig balansepunkt mellom sentralisert og desentralisert sykehusstruktur? Kanskje bør fokus nå være på tydeligere nasjonal arbeidsdeling mellom små og store sykehus, og sikre forsvarlig bemanning og arbeidsropå lokalsykehusene?

Norsk geografi, avstander og klima har ikke endret seg stort siste 50 år. Skal Norge drive egen matproduksjon må det fortsatt bo folk i distriktene. Tross bedre veier og moderne lufttrafikk er vintrene lange, mørke og værharde i store deler av landet. Lokale akuttsykehus sikrer forsvarlig lokal akuttberedskap, avlaster storsykehusene, behandler vanlige sykdommer og skader godt, og gir trygghet for distriktsbefolkningen. Askeskyen viste hvor sårbare vi er, og hvor viktige lokalsykehusene fortsatt er. Beredskap i forhold til kriser og krig bygger også best på et balansert forhold mellom sentrale sykehus og desentraliserte, små sykehusenheter. Små sykehusenheter er istand til å ta hånd om flertallet av de enklere lidelser og skader som krever sykehusinnleggelse, de er billigere enn store, sunnere økologisk, gir større nærhet til eget miljø, styrker den nasjonale beredskapen, og kan gi verdifulle faglige bidrag til klok balanse mellom små og store sykehus på etglobalt nivå.

Det sentrale spørsmålet er derfor ikke om vi enten skal ha lokalsykehus eller store sentraliserte sykehus. Helsevesenet trenger både de høyspesialiserte sykehusene og lokalsykehusenes bredde- og diagnostiske kompetanse for de vanlige sykdommene innen både kirurgi og medisin. For å sikre en rettferdig fordeling av akuttberedskap og trygghet for ivaretakelse ved vanlig sykdom og skade – samtidig med tilgang på det mest raffinerte, høyspesialiserte modernemedisin kan by på – trenger vi en balansert struktur.

Helse for alle

De siste tretti år har det foregått en omfattende utvikling av praktisk medisin i takt med ny kunnskap og ny medisinsk teknologi. Fagutviklingen har vært ledsaget av ny arbeidsdeling mellom små lokalsykehus og store medisinske sentra. Detaljene i denne utviklingen har i hovedsak vært drevet fram av medisinsk ekspertise og forskere på ulike nivå i helsetjenestene, ikke av politikere eller økonomer. Norge har en unik sjanse til å videreutvikle en balansert sykehusmodell som har medisinsk, økologisk og økonomisk bærekraft samtidig som den sikrer mest mulig helse for alle – også distriktsbefolkningen. Videreutvikling av den norske sykehusmodellen ville vært et viktig bidrag også i den globale kampen for rettferdighet og ‘helse for alle’, spesielt millionene av verdens folk som bor i rurale områder med lange reiseavstander til de urbane, høyspesialisertesykehusene.

For å nå et slikt mål trenger vi:

Funksjonsfordeling: En entydig, nasjonalt forankret helsepolitisk plan for oppgavefordelingen mellom små, mellomstore og store sykehus. Dette forutsetter en nasjonal sykehusplan og en entydig, nasjonal definisjonskatalog.³

Faglige mål: Kvalitetsmål for beredskap, behandlingstilbud (innhold og varighet) og behandlingsresultater. Dette forutsetter robuste, nasjonale helseregistre med obligatorisk rapportering fra alle nivå i helsetjenesten(‘bench-marking’).

Forsvarlig økonomi: De nåværende, bevegelige økonomiske målene for sykehusene som er akkord-basert (DRG osv), må erstattes med et rammefinansiert system som sikrer nødvendig driftsøkonomi og kapitalforvaltningi offentlige sykehus.

Faglig framdrift: Nye metoder for diagnose og behandling må fases inn systematisk og planmessig basert på fagmedisinsk evidens, klare nasjonale helsepolitiske prioriteringer og forpliktende beslutninger. Nasjonale standarder og behandlingsanvisninger børutvikles på en rekke områder.

Fortsatt forsvarlighet: Lov om helsepersonell må håndheves med større kraft. Vi er ikke bare pålagt å gi medisinsk forsvarlig behandling, men også sikre at den syke får omsorgsfull behandling. Helsepersonellets varslingsplikt må overordnes lojaliteten tilhelseforetakets styretvedtak.

Arbeidsro: Lokalsykehusene har lenge vært utsatt for trusler om nedleggelser. Omfattende og kostbar utenlandsk vikarbruk, usikre faglige rammer, manglende vedlikehold og generell politisk vanskjøtsel har vanskeliggjort stabil rekruttering og langsiktig bygging av robuste fagmiljø. En nasjonal sykehusplan med politiske garantier og økonomisk sikkerhet kan sikre faglig utvikling og rekruttering av unge helsearbeidere som vil bo og jobbe i distriktene. Forsvar for en bærekraftig norsk sykehusstruktur: Små sykehusenheter er økonomisk, økologisk, psykososialt og beredskapsmessig bærekraftige. En balansert sykehusstruktur der små og store sykehus har en klar ansvarsdeling, vil både tjene befolkningens behov og sikkerhet i Norge og kunne bidra til utviklingen av bærekraftige nasjonale sykehusmodeller også for land i Sør med lange avstander, store rurale befolkninger, begrensete økonomiske ressurser og store udekkete behov for sykehusbehandling avenklere lidelser.

Hva er lokalsykehus?⁴

Alle vanlige sykehus i Norge er spesialisthelsetjeneste og alle har lokalsykehusfunksjon. Sykehusene gir oss tygghet når sykdom eller skade truer liv og helse. Når alvorlig sykdom foreligger, gir de oss trøst og trygghet, ofte lindring og bedring eller regulær livreddende innsats eller helbredelse. I rapporten Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer påpeker professorene Bjarne Jensen og Stein Østre ved Høgskolen i Hedmark og rådgiver Unni Hagen i fagforbundet at alle norske sykehus har definerte lokalsyk-husfunksjoner for befolkningen i eget nærområde, ofte 100–300 000 innbyggere. Lokalsykehusfunksjonen innebærer undersøkelse og behandling av de vanligste, ikke spesielt kompliserte sykdommene. Noen steder har vi rene lokalsykehus uten sentralsykehus-funksjoner der det er hensiktsmessig grunnet geografi og avstander, men de fleste norske sykehus er det som før ble kalt ‘sentralsykehus’ som sykehuset i Bodø, Kristiansand, Skien, Arendal og Fredrikstad med 1500–3000 årsverk. Disse sykehusene har en rekke medisinske spesialiteter som kan håndtere også de kompliserte sykdomstilfellene og det som er noe mer sjeldent, men også disse sykehusene har en dominerende lokalsykehusfunksjon. De store universitetssykehusene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø har særlige høyspesialiserte funksjoner i tillegg til sentral- og lokalsykehusfunksjon. Det kan virke som vi er utsatt for en situasjon spekket med retorikk og bevisst uklarhet i formuleringene, for eksempel nettopp ved bruken av «lokalsykehus » som nå synes å kunne brukes omalt unntatt universitetssykehusene.

Lokalsykehus er bærekraftige

Kortreist akuttberedskap som bygger på gode lokalsykehus for dagligdagse sykdommer, kombinert med høyspesialiserte sentrale sykehus med klar funksjonsfordeling, er en svært bærekraftig medisinsk modell. I tillegg er det positivt for miljøet, økonomien ogdesentralisert bosetting.

Nærhet

Nye behandlingsmuligheter har ført til at tiden er en mye mer kritisk faktor i moderne akuttmedisin. Kort avstand fra lokalsamfunnet til lokalsykehuset sparer livsviktig tid ved tidskritiske hendelser. De vanligste av slike tilstander i vår del av verden er akutte hjerte-karsykdommer (hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjertestans, hjerneslag), akutte pustevansker (KOLS), alvorlige infeksjoner (sepsis). Enklere men potensielt livstruende akutte kirurgiske tilstander (skader, inneklemt brokk, blindtarmbetennelse, magetarmblødninger etc) er også tidskritiske. De aller fleste av disse livstruende akutttilstandene får idag forsvarlig primær diagnose og livreddende behandling på lokalsykehus med døgnberedskap med kvalifiserte tverrfaglige akuttmedisinske team av fagfolk fra ‘basisspesialitetene’ (indremedisin, kirurgi,anestesi, klinisk kjemi, røntgen, pleie).

Etter primær diagnose og behandling på lokalsykehuset kan pasienter med fagmedisinske behov som ikke kan dekkes på lokalsykehuset, overflyttes til neste sykehusnivå uten unødige tidstap. Noen pasientgrupper skal transporteres direkte til et større, høyspesialisert sykehus for umiddelbar livddende hvis dette kan gjennomføres med tidsgevinst. Avgjørelsene om behandlingsnivå kan være krevende, og sykehusspesialistene drøfter dette i nært samspill med primærlegene i hvert enkelt tilfelle gjennom det unike nasjonale akuttmedisinske AMKnettverket. Norge har dag et finmasket system av offentlige ambulansetjenester (bil-, båt-, fly- og helikopterambulanser) med høykvalifisert fagpersonell som kan sikre behandling, overvåking og transport til et høyere sykehusnivå, men ambulanser kanaldri bli sykehus.

Balansen mellom allmenne, grunnleggende helsetilbud på lokalsykehusene og avanserte behandlingstilbud på store sykehus krever tverrfaglig tillit og klar oppgavefordeling. Forbedringer er fullt mulig uten årasere dagens struktur.

Nærhet til eget lokalsamfunn gir lettere tilgang til pasientens eget sosialt nettverk og den unike psykososiale støtten eget nettverk kan gi i akutte situasjoner. Lokal kultur, språk og tilknytning er viktig for oss alle når vi hensettes til hjelpeløshet ved akutt sykdom eller skade. Å skille den syke fra eget sosialt nettverk har negativ effekt på immunsystem, infeksjonsforsvar og motstandskraft. Dettegjelder spesielt barn og eldre.

Nærhet reduserer også transportbehov og utgifter til syketransport. Lange, akutteambulansetransporter er også kostnadsdrivende og svekker lokal beredskap.

Økologi

Sykehusinfeksjoner er en svær økologisk utfordring i vår del av verden. Gjennom omfattende og ukritisk bruk av antibiotika i kampen mot parasittene har medisinen bidratt til en paradoksal utvikling av ekstremt motstandsdyktige bakterier. Slike multiresistente bakterier trives svært godt på sykehus. Jo større sykehus, jo flere sykehusinfeksjoner. Omtrent hver 20. pasient i norske sykehus har til enhver tid en av de fire vanligste sykehusinfeksjonene (sepsis, urinveisinfeksjoner, luftveisinfeksjoner og postoperative sårinfeksjoner). Prevalensundersøkelser viser at forekomsten av sykehusinfeksjoner er høyest ved spesialog regionsykehus, lavest i lokalsykehus. Slik variasjon er forventet, blant annet fordi det er flere pasienter med alvorlige bakenforliggende lidelser ved et regionsykehus og færre i et lokalsykehus. Sykehusinfeksjoner er den fjerde hyppigste dødsårsaken i industrialiserte land. Dessuten er sykehusinfeksjonermeget dyrt for helsevesenet og for samfunnet.

Det er dokumentert at pasienter som transporteres mellom sykehusenheter, også har større sjanse for å få sykehusinfeksjoner. Dette er en risiko som forebygges ved å etablere gode lokalsykehus som kan ta det meste som ikke trenger spesialbehandling, skriver professor i hygiene og smittevern, Bjørg Marit Andersen, i en kronikk i desember 2011. Ved nedlegging av lokalsykehus blir alle nødvendige spesialiteter for vanlig medisinsk/kirurgisk behandling «fordelt mellom diverse sykehus» som før egentlig hadde den samlede ekspertise. Desentraliserte, små sykehusenheter vil bremse utviklingen av denne livstruendekomplikasjonen til sykehusinnleggelser.

Kampen mot klokka vinnes lokalt

Det er desentralisering, ikke sentralisering, av akuttfunksjoner som har vist seg å bedre overlevelse og behandlingsresultat når de vanligste tidskritiske tilstandene oppstår. Eksempler er primærbehandling og stabilisering av akutt livstruende sykdom i hjerne og hjerte som følge av blodpropp, alvorlige pustevansker og ulykker. Akutt hjerneslag og akutt hjerteinfarkt skal diagnostiseres og behandles innen kortest mulig tid for å redde både liv og funksjon. Hvert minutt teller. Behandlingsmålet er at blodproppen som hindrer blodstrøm til hjernen eller hjertemuskelen skal fjernes fortest mulig med blodproppoppløsende medikamenter («Plumbo»). Dette kombineres med mer avansert «rørleggerarbeid» for permanent utblokking og reparasjon av skadde eller forsnevra blodkar på høyspesialiserte sykehus. Dette avtalte samspillet fungerer alleredegodt mellom lokal- og sentralsykehus.

For å kjøpe tid har vi i Nord-Norge bevisst og systematisk desentralisert slike nye, avanserte behandlingsformer de siste 12 åra. Ambulansene har blitt utstyrt med spesielle EKG-apparater og «Plumbo»- medikamenter, ambulansepersonell har fått grundig opplæring og delegerte myndigheter for avansert behandling av akutt hjerteinfarkt, landsdelens lokale akuttsykehus har skjerpet den lokale beredskap og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) har 24-timers beredskap på sitt avanserte «rørleggerverksted» og på bildediagnostikk. I løpet av de siste ti åra har dette nøye planlagte og faglig omforente samspillet mellom primærhelsetjeneste, ambulansene, lokale akuttsykehus og UNN-Tromsø spart halvannen time i akuttfasen før oppstart med «Plumbo» og redusert dødelighet ved akutt hjerteinfarkt med om lag 30 prosent. Det planlagte faglige og operative samspillet mellom små og store sykehusenheter, primærhelsetjenesten og ambulansetjenestene har vært suksessoppskriften i Nord-Norge,ikke enøyd nedlegging og sentralisering.

Tilsvarende overlevelseskjede gjelder diagnose og behandling av akutt hjerneslag som rammer 15 000 nordmenn årlig. Disse pasientene har også svært dårlig tid: 85 % med akutt hjerneslag har en livstruende blodpropp i en hjernepulsåre. Jo før blodproppen kan fjernes, jo bedre er overlevelsen og hjernefunksjonen hos de som overlever. Gjenoppretting av hjernens blodforsyning bør skje raskest mulig, helst innen 90 minutter etter de første symptomene oppstår. Primærlege og ambulanse samarbeider med AMK for raskest mulig å bringe pasienten til lokalt akuttsykehus for CT-diagnose. Hjerneblødning må utelukkes før «Plumbo»-behandling starter. Jo tidligere jo bedre resultat. Alle sykehus i Region Nord (Nordland, Troms og Finnmark) har egen slagenhet for oppfølging av disse pasientene. Å sentralisere lokalsykehusenes diagnose- og behandlingstilbud til akutte hjerte- og hjerneslagpasienter vil gi tidstap og ramme distriktsbefolkningen hardt. Oppgavene kan ikke overtas av Larsens«lokalmedisinske sentre».

Falsk motsetning

Det er ingen motsetning mellom kjappe, avanserte responsmønstre forankret i gode akuttrutiner i kommunehelsetjenesten, ambulansetjenesten og lokale akuttsykehus og velfungerende akuttfunksjoner i store sykehus når disse fungerer i et planmessig samspill basert på vitenskap, evidens, geografi og avtalt funksjonsfordeling mellom sykehusene. Vi som til daglig jobber med akuttmedisin i distriktene, er verken fanatiske lokalpatrioter eller faglig akterutseilte, men vi vet at tid er liv og tid er avstand. Nitti minutter går fryktelig fort. Også statsministeren ville nok satt pris på primær diagnostikk og livreddende stabilisering på et velfungerende lokalsykehus for eksempel i Finnmark før timesvis med videretransport til UNN-Tromsø dersom han skulle bli kritisksyk eller skadet en stormfull vinternatt.

Vanlige ting er vanlige

Dette ordtaket gjelder også sykdom og skader. Mange av de som trenger kortere eller lengre behandling på sykehus, har relativt ukompliserte sykdommer og skader selv om de innlegges akutt. Gjennomgang av sykehusenes pasientgrunnlag viser at 90 % av alle sykehusinnleggelser er pasienter som har første prioritet gjennom rett til øyeblikkelig hjelp, og de som har 2. prioritet gjennom retten til nødvendig helsehjelp. (Lov om pasientrettigheter, 1999). Ser vi på fordelingen av pasienter som skal behandles planlagt (elektivt), og pasienter som blir akuttinnlagt på lokalsykehus, så kommer en 75–80 % av lokalsykehuspasientene inn som akuttpasienter. Mange av disse innlegges for et kort opphold for akuttbehandling eller justering av behandling i forløpet av en kronisk sykdom. De vanligste kroniske sykdommene går i bølger, og kan kreve kortvarig sykehusinnleggelse for justering av behandlingsopplegget, ytterligere diagnostikk og utredning eller ganske enkelt avlastning for famile eller førstelinjetjenestenes institusjonstilbud (sykehjem eller andre lokale institusjoner). En akutt lungebetennelse hos en 85 år gammel kvinne med slitne lunger etter et langt røyke-liv kan raskt bli livstruende både fordi lungekapasiteten svekkes akutt, og bakteriene som forårsaker lungebetennelsen kan komme over i blodet og gi opphav til en alvorlig bakterievekst i blodet (sepsis). Situasjonen kan utvikle seg dramatisk i løpet av minutter til timer, og jo lengere tid som går før grunnproblemet (lungebetennelsen) diagnostiseres (klinisk undersøkelse, bakterieprøver, røntgen, blodprøver), jo farligere kan tilstanden bli. Tiden er også her en kritisk faktor. Et alminnelig godt utrustet lokalsykehus har alle forutsetninger for å gi denne kvinnen førsteklasses omsorg, rask undersøkelse – fordi det tar kort tid å komme til lokalsykehuset – og god diagnostikk som grunlag for rett og rask behandling. En ytterligere forflytning mot et større, sentralt sykehus kan selvsagt bli nødvendig dersom lungefunksjonen kollapser helt og man finner indikasjon for langvarig eller kompleksintensivbehandling.

Tett psykososial støtte basert på geografisk nærhet til egen familie, eget sosialt nettverk og egen lokal kultur spiller også rolle for den gamle pasientens motstandskraft og overlevelsespotensiale. Lokalsykehusets akuttberedskap med anestesilege, indremedisiner, rtg-lege og erfarne sykepleiere, bioingeniører og sykepleiere representerer en tverrfaglig ressursbase som selvsagt må være nært knyttet til et faglig «nav», slik at det lokale teamet lett kan komme i kontakt med kollegiet på det sentrale, høysåpesialiserte sykehuset gjennom fleksible telematiuske løsninger for utveksling av vurderinger, tiltak, prognose og eventuell justering av behandlingen. Selvsagt må det lokale sykehusets fagfolk både være villige til å ta ansvar for sin pasient, men også være nøkterne og realistiske i vurderingen av grensene for egen kompetanse og kapasitet. Nye spanske studier har dokumentert at lokale distriktssykehus leverer like godt eller bedre på kvalitet og økonomi sammenliknet med, store sentraliserte by-sykehus, og de leverer langt bedre på pasient-tilferdshet.⁵

I en nylig publisert studie av behandlingskvalitet og dødelighet hos pasienter innlagt med kransåresjukdom i hjertet, ble forløpet studert hos nær 330 000 pasienter behandlet på 77 større by-sykehus, sammenliknet med 23 000 pasienter som fikk sin behandling på 71 lokalsykehus i distriktet over en periode på 8 år. Forskerene fant at generelle, standardiserte retningslinjer for medisinsk behandling ikke ble fulgt i samme grad på distriktssykehusene som på de urbane sykehusene, men over 80 % av pasientene fikk «standardbehandling» på begge sykehus-typer. I de endelige, sammensatte statistiske analysene av det store materialet kom lokalsykehusene like godt ut som de urbane, store sykehusene med hensyn til behandlingskvalitet. Det var heller ikke forskjell i dødelighet når tallene ble justert for relevante sykdomsfaktorer. Konklusjonen var at pasientene på distriktssykehusene fikk samme behandlingskvalitet og hadde samme sluttresultater som de pasientene med kransåresykdom som blebehandlet på store, urbane sykehus.

Disse studiene gjenspeiler en interessant og viktig utvikling spesielt innafor akutte ogkroniske hjertelidelser:

Tidligere var sykehuslegene i stor grad ‘herre i eget hus’ og bestemte seg for hvilke behandlingsstrategier de ville følge basert på egen klinisk erfaring og egen lesing av vitenskapelig litteratur. I dag baserer vi behandlingen på nasjonale og internasjonale retningslinjer (‘guidelines’) som bygger på omfattende eksperimentell forskning, store kliniske studier og såkalte blindete, kontrollerte studier der de viktigste behandlingsalternativene testes systematisk. Slik ‘evidensbasert’ og kunnskapsbasert medisin skal sikre at den enkelte syke – eller skadde – får tilgang til den best begrunna, mest effektive og sikrestebehandlingen.

For hjerte-karsykdommer har vi i Norge i dag både regionale, nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av for eksempel hjertesvikt, akutt hjerteinfarkt og hjertestans. Slike retningslinjer gjør det fullt mulig å kvalitetssikre grunnbehandlingen av de vanligste sykdommer og skader somtrenger kortere sykehusinnleggelse, men ikke høyspesialisert medisin.

Vi har svært god kunnskap om tidsfaktorens betydning både for død og sykelighet etter akutt oppståtte hjertesykdommer som akutt hjerteinfart, hjertestans og livstruende hjertesvikt. ‘Mulighetens tidsvindu’ er ganske smalt, og kombinasjonen av fagkyndige ambulansetjenester med kort responstid, avansert utstyr og medisinsk personell (ambulansepersonell) som kan gi grunnleggende, stabiliserende behandling – og lokale akuttsykehus som kan autorisere avansert prehospital behandling ved behov, og stå klar 24/365 for fagkyndig mottak med mer avansert stabilisering, klinisk kartlegging og prioritering av pasientens behandlingsbehov – denne kombinasjonen gjør at mange pasienter som bor desentralisert i Norge, likevel kan vinne ‘kampen mot klokka’ ved foreksempel akutt, livstruende hjerteinfarkt.

Noen pasienter skal videre til spesialisert sykehus for et tredje trinn i behandlingen. De fleste med akutt hjerteinfarkt skal for eksempel til et såkalt ‘invasivt senter’ der kransårenes tilstand kan kartlegges med avansert røntgenundersøkelse og eventuelle tette blodårer blokkes opp og armeres permanent‘fra innsiden’ med en såkalt stent.

Det blir et nesten komisk forsøk på å slå inn åpne dører når byråkrater og sykehusleger i hovedstaden hevder at «vi som er fagfolk og forskere vet hvor enorme endringer inne i sykehusene vi har hatt de siste årene, da kan ikke organiseringen være som før» – og liknende påstander som gir inntrykk av at et ikke har skjedd endring i norsk sykehusstruktur de siste 50 åra. Man må nesten være stokk døv og ganske blind, eller leve fjernt fra virkeligheten i dagens helse-Norge, for å gå glipp av det som faktisk har skjedd med organiseringen: I takt med den medisinske utviklingen av nye, spesialiserte metoder har det skjedd en omfattende og betydelig sentralisering av medisinske funksjoner i Norge. Et annet eksempel på dette er åpen hjertekirurgi som bare drives på store universitetsklinikker ogpå ett spesialssykehus (Feiringklinikken).

Tilsvarende gjelder også krevende kreftoperasjoner og behandlingen av akutt hjerteinfarkt med avansert, invasiv kardiologi (kartlegging og utblokking av kransårer i hjertet). Dette gjøres årlig på ca 7800 pasienter i Norge, men bare på spesialavdelinger på store sykehus (antall inngrep i 2009) i Bergen (1317), Trondheim (1340), Stavanger (971), Arendal (790), Tromsø (1390) og Feiringklinikken (1794)6. Men det er ca 20 000 pasienter som utskrives fra norske sykehus årlig med diagnosen akutt hjerteinfarkt (2007). En stor andel av disse pasientene behandles med klokskap og godt resultat på våre lokalsykehus med akuttberedskap, mens noen overflyttes i rett tempo til mer spesialisert behandling på høyere sykehusnivå. Dette seleksjonsarbeidet går langs faglige retningslinjer som er minst like godt kjent, forstått og respektert på Rana sykehus som på Rikshospitalet, og praktiseres med samme ansvarlighet på Kirkenes sykehus som på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø. Arbeidsdelingen er en forutsetning for at de store sykehusene skal kunne løse sine spesialsiserte oppgaver og ikke oversvømmes av ‘vanlige ø.hjelps-pasienter’ som behandlesgodt på lokale akuttsykehus.

En ulykke kommer sjelden alene: Nok en dårlig reform

Sykehusreformen i 2002 var starten på en serie dårlig planlagte, raskt gjennom-førte ‘reformer’ i norsk helsevesen. Fellesnevner for sykehusreformen, den pågående nedleggingen av lokalsjukehus, Samhandlingsreformen, planen om innføring av felles nødnummer med rasering av AMK-systemet og søknads-basert turnustjeneste med innføring av ’nybegynnerstillinger’har vært:

Svært korte forberedelser
Demokratisk underskudd
Sentralstyrt – oftest av byråkrater
Ingen prøveordninger (prøvefylker, prøveregioner)
Få eller ingen konsekvensanalyser
Få eller ingen risiko- og sårbarhetsanalyser
Ofte markedsøkonomiske argumenter, ikke faglige
Stor motstand i fagmiljøene

I ‘Motmeldingen’ vi skrev i 2001, ga vi følgendespådom om konsekvensene av sykehusreformen:

Sykehusene vil bli spesialiserte, akuttberedskapen vil bli sentralisert og sengetallet redusert.
Bedriftsøkonomi vil bestemme sykehusenes pasienttilbud.
De friskeste pasientene vil få enda høyere prioritet, på bekostning av de mest syke.
Overbehandling og feilbehandling vil øke.
Byråkratiet vil vokse og dominere fagmiljøene i sykehusene.
Som resultat av 4) og 5) vil effektiviteten reduseres.
Fagutvikling vil hemmes pga. konkurranse mellom sykehusene og fordi opplæring blir «ulønnsom» aktivitet.
Arbeidsmiljøet vil bli svekket av ytterligere tidspress og «resultatlønn».
Over tid vil Norge få et todelt sykehusvesen: Ett i offentlig eie og ett i privat eie.
I et markedssystem vil ikke folket i valg eller Stortinget ha noen reell innflytelseover prioriteringene i sykehusvesenet.

Vi fikk dessverre i hovedsak rett. I 2005 oppsummerte DeFacto og Roar Eilertsenstatus i sykehusreformen med følgende:

Sykehusene er kronisk underfinansierte sykehusstrukturen må være politisk styrt eksperimentene med kvasimarkeder må avskaffes
Helseforetakene må gå bort fra regnskapslovens system for økonomistyring
Innsatsstyrt finansiering bør trappes ned
Helseforetakene må under folkevalgt kontroll.

Vi trenger ikke flere slike reformer nå. Vi trenger politisk styring og folkevalgt kontroll, forsvarlige økonomiske rammer, en entydig nasjonal sykehusplan og sikring av hele befolkningens rett, et påregnelig, fagkydig nært helse- og beredskapstilbud basert på en balansert sykehusmodell med dagens lokale akuttsykehus som grunnelement i et bærekraftig, norsk sykehusvesen som også sikrer befolkningen i distriktene rett tilgode helsetjenester.

Norge har en nøktern og god helsesektor

De økonomiske argumentene for sykehusreformen og for angrepene på lokalsykehusene tar utgangspunkt i dårlig dokumenterte påstander om at helseutgiftene i Norge, spesielt utgiftene til offentlige sykehus – er ute av kontroll og sterkt stigende. Dette er ikke riktig. Tallene som brukes til å påstå at norske helseutgifter er høyere enn i sammenlignbare land, blant annet de nordiske landene, er grovt misvisende. Sammenliknet med andre industrialiserte vestlige land har Norge moderate utgifter til helsetjenester når utgiftsnivået korrigeres for forskjeller i reallønns- og inntektsnivå og helseutgiftene defineres på samme måte i landene som sammenlignes. Norge har dessuten hatt langt lavere vekst i sine helseutgifter enn OECD landene de siste ti årene, sett under ett og sammenlignet med de andre nordiske land. Norge er faktisk blant de OECD-land som har hatt lavest vekst i helseutgiftene de siste ti årene. OECD-gjennomsnittet er på 4,1 prosent per år, mens tallet for Norge er 2,4 prosent, og bare to OECD-land har hatt lavere vekst enn Norge. (Se: B. Jensen ea,2010)

Den «norske hovedmodellen» har gjennom etterkrigstiden bygget på et utstrakt offentlig ansvar der både pasientansvar, forsyning og selve distribusjonen av landets helsetjenestene utføres og sikres i regi av kommuner og staten. Den nye ‘markedsmodellen’ baserer seg på at dette forsyningsansvaret skal ivaretas gjennom ulike typer konkurranse mellom offentlige og private aktører som er organisert som foretak underlagt aksjeloven i et pseudo-marked. Dette gjelder i særlig grad for spesialisthelsetjenestene. I dette systemet skal kommunene evt. helsekommuner få et ‘bestilleransvar’. Fordi dagens offentlige lokalsykehus i praksis har et lokalt og regionalt monopol for å ivareta den viktige ‘førstelinja’ av spesialisthelsetjenester, vil lokalsykehusene hindre en fullt utviklet markeds- og konkurransemodell.De må derfor fjernes.

Første skritt på denne veien ble tatt da Sykehusreformen med sin foretaksorganisering ble presset gjennom på rekordtid nærmest som et politisk kupp i 2002. Sykehusreformen innebar det daværende helseminister Tore Tønne betegnet som den største reformen i Norge i nyere tid både i dimensjon og kompleksitet gjennom et dramatisk endret eier- og styringssystem for offentlige norske sykehus. Denn endringen var forutsetningen for å kunne få en organisering sykehusene etter en bestiller–utfører-modell med utstrakt bruk av anbudsutsettelse som forutsetning for konkurranse mellom offentlige og private aktører. Reformen ble gjennomført til høylydte hurrarop fra FrP og andre markedsliberalister. Avdøde stortingsmann og FrPs kanskje fremste helsepolitikerJohn Alvheim (FrP) uttalte:

Dette er bortimot en blåkopi av FrPs politikk. I store trekk kunne jeg ha skrevet dette selv.

Hovedmålet var budsjett-reduksjoner og budsjettkontroll, ikke behovsprøvete økonomiske rammer som kan sikre faglig forsvarlige og omsorgsfulle helsetjenester . Samhandlingsreformen blir det neste steget. Gjennom økonomiske konfliktmodeller settes skehusene og kommunene (helseforetakene og førstelinjetjenestene) opp mot hverandreunder en kamuflasje om ‘samhandling’.

Modellen ligner mer på den engelske og amerikanske modell for helsetjenester, enn den tradisjonelle velferds-stats-baserte organiseringen norske sykehus tidligere var bygget på. Den nye modellen bygger på statlige foretaksmodeller for organisering av kraftforsyning, post og teletjenester. Statsforetaksmodellen passer for næringsvirksomhet som bør drives ut fra forretningsmessige prinsipper. Forskjellen er at, mens ‘kunden’ i kraft, tele- og postmarketed kan ta selvstendige valg i et marked, forblir helsesektoren, spesielt sykehussektoren, et kvasi-marked der ‘kunden’ dvs den behandlingstrengende delen av befolkningen (oss alle), slett ikke har et slikt ‘kundepotensiale’ til å treffe rett ‘markedsvalg’. Den øredøvende propagandaen om at ‘vi må sentralisere av faglige grunner for å sikre befolkningen et best mulig sykehustilbud’ kan godt sammenliknes med en tilsvarende retorikk fra Rema 1000, COOP og ElKjøp om at du får billigere og bedre varer bare du drar til store, sentraliserte kjøpesentre. Kunden – pasienten – skal mørnes til å gi opp lokalbutikken for å sette seg i bilen å kjøre til nærmeste by og handle på storsenteret. Det kan kanskje vise seg smart når hvitevarer skal handles, men mon om det er like smart når folk i hvitt skal behandle lungebetennelsendin?

Markedsstyrt helsevesen: USA dyrest, dårligst og mest urettferdig

Hvis man skal studere ytterligheter med hensyn til et markedsbasert helsevesen der økonomiske incentiver, profitt og indivualisme dominerer, kan USAs helsevesen sees som et motstykke til den skandinaviske modellen med et offentlig styrt helsevesen der kollektive forsikringsordninger og ‘helse for alle’ fortsatt er et bærende politisk prinsipp. USA har et privatisert profitt-basert helsevesen der ‘markedet rår’. Dette har ført til et markert klassedelt helsetilbud som i praksis fratar millioner av innbyggere rett til sikkerhet for ivaretakelse ved sykdom og skade. USAs helsestell er dessuten det desidert dyreste og faglig-medisinsk dårligste når man sammenlikner helseutgiftar og resultater mellom en rekke rike, industrialiserteland i Vesten.

USA brukte i 2005 nesten to trillioner dollar, eller omlag 6 700 USD per innbygger på helsestell. (Se Collins SR. ea, 2011.) Dette er mer enn dobbelt så mye som andre industrialiserte land bruker. Kostnadene til helsestell har også steget mer i USA enn i noe annet industrialisert, vestlig land og ligger nå på nær 16 % av BNP. Dyrt betyr i denne sammenheng verken rettferdig ellergodt kvalitativt heletilbud til befolkningen:

USA det landet som i størst grad mislykkes i å gi alle innbyggerne universell rett til undersøkelse og behandling ved sykdom. Denne manglende sykeforsikringen fører til grunnleggende svikt i befolkningens rett til helsehjelp og trygghet for ivaretakelse ved sykdom og skade. Hele 40 % av USAs innbyggere rapporterer at de ikke får nødvendig omsorg grunnet kostnadene.
En av fire innbyggere med alvorlig sykdom eller sviktende helse med operasjon eller sykehusinnleggelse siste to år rapporterte at de ventet seks dager eller mer før de kontaktet lege. I New Zeeland, Tyskland, Australia og Storbritannia var det bare en av sju som ventet så lenge med å søke medisinsk hjelp grunnet kostnadene.
Helsestellet i USA utmerker seg ikke bare negativt ved skyhøye kostnader og en markert klassedeling i helsetilbudet til befolkningen. Tilgangen til primærlege er dårligst av de vestlige landene man har sammenliknet med, og bare 40 % av primærlegene i USA har organisert tilbud om legetjenester utenom kontortiden, mens slike legevaktordninger er universelt tilgjengelig i for eksempel Nederland (og Norge).
USAs kostbare heletjenester leverer også lite imponerende behandlingsresultater, godt under gjennomsnittet av de landene det er ‘naturlig å sammenlikne med’.
Sammenlikner man dødelighet som følge av tilstander som kan forebygges eller behandles med rett medisinsk behandling gitt i rett tid, havner USA som nr 15 av 19 industrialiserte land.
Helsestellet i USA er svært fragmentert i tillegg til at det er ikke-universelt. Undersøkelse og behandling er dårlig koordinert og svært ulikt tilgjengelig. Bare 42 % av innbyggerne i USA har hatt samme primærlege i mer enn fem år, sammenliknet med 75 % i de andre landene i undersøkelsen.
En arbeidstaker i USA må skifte primærlege hver gang arbeidsgiver skifter helseforsikrings-selskap, mens de fleste andre vestlige land sikrer sine innbyggere mest mulig stabile, langvarige fastlegekontrakter. Som følge av fragmenterte medisinske ansvarsforhold er forekomsten av medisinske feil hyppigere i USA der hver tredje innbygger med et helseproblem rapporterer medisinske feil, mot en av fire i andre vestlige land (2005).
I USA er bruker bare 25 % av primærlegene gjennomgående, elektroniske pasient- journaler mot 90 % av primærlegene i Nederland, Storbritannia og New Zealand – og trolig nå 100 % av primærlegene iNorge.

Den omfattende fragmenteringen og privatiseringen av USAs helsevesen fører til svært høye administrative kostnader. I 2005 var de administrative kostnadene i USAs helsevesen beregnet til hele 143 milliarder dollar. Hadde disse utgiftene blitt redusert til samme nivå som i landene med de laveste forsikringspremiene og administrative kostnade (Frankrike, Finland og Japan), ville dettte alene betydd en innsparing på 97 milliarderUSD årlig på USAs helse-budsjett.

Og for 700 milliarder årlig kunne mange av USAs 40 millioner uforsikrete fått en braslump offentlig helsetjeneste.

Kilder og nyttig lesing:

Sitatet fra statssekretær Roger Ingebrigtsen (daværende statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet) er hentet her: http:// www.nrk.no/nyheter/distrikt/nrk_sogn_og_fjordane/1.7040087 (lastet 10.5 2011)

Mener flere vil dø om lokalsykehusene beholdes. Assisterende helsedirektør Bjørn Guldvog med dramatisk forsvar av sentralisering av sykehusfunksjoner. Avisa Nationen 22.12 2010. http://www.nationen.no/2010/12/22/nyheter/helse/ sykehus/lokalsykehus/bjorn_guldvog/6343761/ (Lastet 10.5 2011)
Helsedirektøren vil ha færre sykehus. Nationen 17.12 2010 http://www.nationen.no/2010/12/17/ nyheter/helse/lokalsykehus/sykehus/samhandlingsreformen/6336681/ (Lastet 13.5.2011)

Professor Erik Fosse: – I fakkeltog for retten til et kortere liv. Nationen 17.4 2010. Se: http:// lokalsykehus.blogspot.com/2010/04/i-fakkeltog-forretten-til-et-kortere.html. (Lastet 13.5.2011)

Professor Per Fugelli: Lokalsykehuset er et symbol på verdighet og rettferdighet . TV2-nyhetene 7.12 2010. http://www.tv2.no/gmn/professor-per-fugellilokalsykehuset-er-et-symbol-paa-verdighet-og-rettferdighet-3359692.html. (Lastet 13.5.2011)

Eriksen H-M, Iversen BG, Aavitsland P. Sykehusinfeksjoner i Norge 1999 og 2000. TidsskrNor Lægeforen nr. 25, 2002; 122: 2440–3

Professor Bjørg Marit Andersen: Lokalsykehus viktige for smittevernet. Dagsavisen 28.12 2011. http://www.nyemeninger.no/bandersen/ (Lastet 12.5.2011)

Motmelding til høringsnotat fra Sosial- og helsedepartementet om «statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten og forslag til lov om helseforetak mm. 1. utgave, 14. februar 2001. Oslo:Sosial- og helsedepartementet, 2001. Se:

Roar Eilertsen: Status i sykehusreformen januar 2005 (DeFacto, Kunnskapssenter for fagorganiserte) http://www.de-facto.no/bilder/115927For%20lite%20penger%20-%20for%20lite%20demokrati.doc

Roar Eilertsen: Hva skjer med lokalsykehusene? (De Facto, november 2006) http://www.google.no/url?sa =t&source=web&cd=2&ved=0CB4QFjAB&url=http %3A%2F%2Fwww.de-facto.no%2Fbilder%2F10361 2Lokalsykehus-1.doc&ei=GA3JTe2SFsWe-QbvgrWt Bg&usg=AFQjCNFrns3KJrl88MkdEL qrDNLN aoxVwA&sig2=mH-0dZFvsx8TaXHwBUjMXg

Bjarne Jensen, Stein Østre og Unni Hagen: Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer. Samhandling, lokalsykehus og offentlig økonomi. (Revidert utgave 15.03.2010) http://www.velferdsstaten.no/Tema/Sykehus/?article_id=49439

Mads Gilbert: Lokalsykehus redder liv. Lokale akuttsykehus gjør at flere overlever når tidskritiske http://www.dagbladet.no/2010/12/28/kultur/debatt/kronikk/helse/14867487/ (Lastet 13.5.2011)

Sara R. Collins, Michelle M. Doty, Ruth Robertson, and Tracy Garber: Help on the Horizon. How the Recession Has Left Millions of Workers Without Health Insurance, and How Health Reform Will Bring Relief. Findings from The Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey of 2010. (March 2011). http://www.commonwealthfund.org/ Content/Surveys/2011/Mar/2010-Biennial-Health-Insurance-Survey.aspx (Lastet ned 09.05.2011)

Karen Davis, The Commonwealth Fund: Learning from high performance health systems around the globe. Invited Testimony, Senate Health, Education, Labor, and Pensions Committee Hearing on «Health Care Coverage and Access: Challenges and Opportunities» (January 10, 2007) http:// www.commonwealthfund.org/usr_doc/996_Davis_ learning_from_high_perform_hlt_sys_around_globe_ Senate_HEL P_testimony_01-10-2007.pdf (Lastet09.05.2011)

Nettside: Kampen for lokalsykehusene: http://lokalsykehus.blogspot.com/

Nasjonalt opprop fra fagbevegelsen fra styret og representantskapet i LO i Indre Hardanger: NASJONALT LO-OPPROP FOR LOKALS JUKEHUS A! http://multimedia.api.no/www. frifagbevegelse.no/archive/03627/LO-opprop_for_loka_3627392a.pdf

Vikar-business (Leder) Dagens Medisin 24-03-2011. http://www.dagensmedisin.no/ledare/2011/03/24/vikar-business/index.xml (lastet 09052011)

Lindseth G. Sykehuskampen – folkelig opprør mot staten og helsebyråkratene. Tidsskriftet Rødt! 2006-4 http://marxisme.no/2006/04/gunnvald-lindset.php3

Ambardekar AV, Fonarow GC ea. Quality of care and in-hospital outcomes in patients with coronary heart disease in rural and urban hospitals (from Get With the Guidelines-Coronary Artery Disease Program). Am J Cardiol. 2010;105(2):139-43. Epub 2009 Nov14 .

Garcia-Lacalle J, Martin E. Rural vs urban hospital performance in a ‘competitive’ public healthservice. Soc Sci Med. 2010;71:1131-40.

Noter:

Se: Statsminister Jens Stoltenberg: Tale på Arbeiderpartiets landsmøte 7.4 2011. http://www. regjeringen.no/nb/dep/smk/aktuelt/taler_og_artikler/ statsministeren/statsminister_jens_stoltenberg/2011/ landsmoete.html?id=638138
‘Konflikt om en av tre lokalsykehus.’ Aftenposten 29.12 2010 http://www.aftenposten.no/nyheter/iriks/ politikk/article3877507.ece
Det finne ikke entydige definisjoner på mange begrep som brukes i sykehusdebatten. «Akuttberedskap», «lokalsykehus» osv brukes ulikt og har uklart meningsinnhold. Innafor norsk akuttmedisin er det utviklet en egen nasjonal definisjonskatalog for AMK- og LV -sentraler som gir nyttige definisjoner og omforent innhold i ord og uttrykk som brukes av byråkrater, politikere og fagfolk (se: KITH Rapport 3/99 IS BN 82-7846-057-4 http://www.kith.no/upload/1983/DefKat-amk-lv-v1. pdf).
Se: Bjarne Jensen, Stein Østre og Unni Hagen: Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer. Samhandling, lokalsykehus og offentlig økonomi. (Revidert utgave 15.03.2010) http://www. velferdsstaten.no/Tema/Sykehus/?article_id=49439
Se bl.a. Garcia-Lacalle J, Martin E. Rural vs urban hospital performance in a ‘competitive’ public health service. Soc Sci Med. 2010 ;71:1131-40.
Se http://www.frittsykehusvalg.no/start/?p=26

Den 22. august 2008 lanserte daværende helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen ideen om en samhandlingsreform, og nedsatte en ekspertgruppe som skulle jobbe fram et forslag.

Reformen ble lagt fram 19. juni i 2009, Stortingsmelding nr. 47, og ble presentert som svaret på mange av problemene i Helse-Norge. Bak selvfølgeligheter og honnørord var den et nytt skritt i markedsrettingen av det norske helsevesenet. Den var også en svært vellykket avledningsmanøver fra Ap-ledelsen foran valget som overrumplet motstanderne av helseforetakssystemet.

2010 ble et år i sykehusopprørets tegn, der Oslo også kom med for alvor gjennom kampen mot nedleggingen av Aker.

I valgkampen 2011 er dette en av de heiteste og viktigste sakene.

Leder: En avledningsmanøver side 3
Gunnvald Lindset: Helseforetakssystemet truer liv og helse! side 4–19
Jens Ingvald Olsen: Samhandlingsreformen: Vil du ikke, så skal du! side 20–25
Fanny Voldnes: Privatisering og konkurranseutsetting – virkemidler, sammenhenger og handlingsrom side 26–34
Mads Gilbert: Kortreist helse – lokalsykehus redder liv! side 35–53
Dagny Pettersen: Kampen for Narvik sykehus side 54–59
Erling Folkvord: Rekommunalisering i medvind i Oslo side 60–64
Arne Byrkjeflot: Trondheim kommune og Samhandlingsreformen side 66–69
Linn Herning: Er fremtiden privat? side 70–73
Unni Hagen: EUs helsedirektiv side 74–79
Rødt: Det trengs en ny sykehusmodell! side 80–82

Løssalg: kr 75

Hva skal skole være? Hvem skal eie kunnskapen? Hvem skal eie framtida? spør Øyvind Andresen i sitt innlegg, der han går til angrep på det han oppfatter som en utvikling i retning av et nyliberalt utdanningssystem for en «flytende modernitet». Han har flere gode poenger, men ender opp som bakstreversk forsvarer av skolesystemet fra 50- og 60-tallet.

Ideologi

Stadig nye generasjoner av samfunnsborgere blir gjenstand for skolens påvirkning av samfunnsmessig ideologi. De verdier som forfektes til enhver tid, er den gjengse samfunnsoppfatning, selv om ideologien i skolen nok henger noe etter samfunnet forøvrig. Andresens – og mitt – utgangspunkt er at skolen produserer og formidler den herskende ideologien. Andresen angriper skolen fordi denne ideologien er mer flytende og individualisert i dag enn på 50- og 60-tallet. Jeg er enig i at mye av 50- og 60-tallets verdier som klokkestyrt disiplin, kollektiv handling (eller konformitet?) og hierarkisk organisering er erstattet med individuell utvikling, kreativitet og ansvar for egen læring. Men er det bare dårlig? I angrepet på dagens individualisering, står han i fare for å forherlige 50-tallets disiplinskole. Vi kan være enige om forsvaret av enhetsskolen og likhetsidealet fra «gamle» dager. Men vi må ikke glemme at de som ikke passet inn, ble oversett eller sendt på spesialskoler. Prinsippet om tilpasset opplæring for alle kan godt betraktes som individualisering, men også som en rettighet for alle barn uansett evner og forutsetninger. Barn på 50- og 60-tallet ble ikke respektert eller lyttet til av voksne på samme måte som i dag, og foreldre hadde lov til å slå barna sine helt fram til 1972.

Ideologiproduksjon er ikke enkelt. Ideologien framgår av læreplaner og formidles ved den enkelte skole, av den enkelte lærer. Lærerne er etter min erfaring opptatt av å formidle gjengs oppfatning (som vanligvis oppfattes som upolitisk), samtidig som de ikke vil støte den enkelte elev, for eksempel i forhold til religion eller kulturelle skikker. Hva som er gjengs oppfatning endrer seg over tid, og det er forskjeller mellom landsdeler og mellom by og land.

Et eksempel er holdningen til kristendom og kirkegang. Da jeg gikk på skolen på 60-tallet, var det helt uproblematisk i Oslo, i dag er det fortsatt uproblematisk i landkommuner bare en times kjøretur unna, mens det på flere skoler i hovedstaden ville blitt ramaskrik hvis elevene ble pålagt gudstjeneste i kirka til jul. Læreplanene legger rammer for lærernes arbeid, og min erfaring er at lærere er svært lojale overfor læreplanene. Andresen skriver som om læreplanene er politiske bestillingsverk, og det er de naturligvis også. Men de er ikke bare det: de er skrevet til dels av en politisk elite, men også av representanter for lærere og lærerutdannere som er genuint opptatt av pedagogikk og skole, og som ønsker å lage den aller beste. Dermed blir læreplanene resultater av forhandlinger og kompromisser mellom ulike interesser og holdninger.

Vurdering for læring

Angrepet på underveisvurdering – eller vurdering for læring – er vanskeligere å forstå. Ideen er at elevene skal få tilbakemeldinger på arbeidet sitt underveis i læringsprosessen, for å få hjelp og veiledning i forhold til hva de må jobbe mer med. Det må vel være bra? At lærerne nesten kveles av kravene til dokumentasjon er sant nok, men det skyldes ikke ideen om underveisvurdering, men ideen om at alt må telles og kontrolleres ovenfra. Så kan vi være enige om at lærerne er i ferd med å kveles av et byråkratisk system av overrapportering. Dette er et eksempel på ulike tendenser i dagens skole. På den ene sida er vurdering for læring, etter min mening den eneste fornuftige formen for vurdering ut fra pedagogiske hensyn, på den andre det stikk motsatte system: testregimet, blant annet representert ved nasjonale prøver. I det systemet er det ingen individualisering, det er et skikkelig «gå i takt»-system, der alle skal passe inn i den samme, sentraliserte forma, med drill foran prøvene som resultat. Dessverre er det testregimet som ser ut til å vinne fram.

Lærerens rolle og enhetsskolen

Elevene er de viktigste i skolen. Lærerne er de viktigste ressursene for elevene. Tanken om enhetsskolen er at alle elever skal ha rett til noenlunde samme undervisning uavhengig av sosial og geografisk bakgrunn. Men enhetsskolen kan også forstås som elevenes rett til noenlunde lik undervisning uavhengig av hvilken lærer de har fått tildelt. Et element i det utdanningssystemet Andresen angriper, er organisering av lærere i team og større fleksibilitet i klasser og grupper. Mye kan sies om dette, men ett poeng er i alle fall at det betyr slutten på den «privatpraktiserende lærer» i et klasserom lukket for innsyn. Lærernes undervisning blir mer synlig og gjenstand for diskusjon. Lærere som samarbeider er bra for både lærere og elever, og det sikrer større grad av likhet for elevene.

Den digitale skolen?

Men punktene over er ikke årsaken til at jeg kaster meg over tastaturet. Det er derimot angrepet på teknologien. «Digitaliseringen av skolen har også ført til at lærerne har fått en mindre sentral rolle i klasserommet» … «… lærerens rolle erstattes av «digitale læringsressurser» …» er blant utsagnene fra Andresen.

Samfunnet har faktisk endra seg siden 50-tallet. Andresen argumenterer med at industrien ikke er død, bare flytta til andre land, og det har han sjølsagt rett i. Men vårt samfunn har endra seg. Og skolens oppgave å utdanne «gangs menneske» betyr ikke lenger arbeidere som lydig følger ordre og klokka. Det betyr i første rekke folk som må regne med å bytte jobb mange ganger i løpet av livet, som er fleksible og gode til å omstille seg, som kan ta avgjørelser, sette seg inn i nye områder og finne informasjon raskt. Skolen tilpasser seg dette samfunnet langsomt.

50-tallet oppfattes som pioner-åra for datateknologien. Datamaskiner fantes på universiteter og forskningslaboratorier, og ingen kunne forstille seg den veksten vi har sett seinere. 60-tallet betydde vekst og kommersialisering, store firmaer fikk egne datamaskiner, og noen universiteter ga programmeringskurs for spesielt interesserte. Den endringa som var viktigst for skolene, kom på 80-tallet med veksten i markedet for minimaskinene, etter hvert IBM sin PC og ikke minst MacIntosh med grafisk brukergrensesnitt. Dette sammen med gradvis fall i prisene gjorde datamaskiner tilgjengelige for de mange som ikke var spesielt teknisk interesserte.

Den neste store endringa kom på 90-tallet, introduksjonen av Internett med nye brukervennlige nettlesere. I Norge kom gjennombruddet med OL på Lillehammer i 1994. Nå (2011) har 90 % av husholdningene tilgang til Internett hjemme, og for familier med barn i skolen er andelen nesten 100 %. Etter årtusenskiftet er det vel integrasjonen med mobiltelefonen og andre håndholdte medier som representerer det viktigste nye på teknologifronten.

Elevene skal leve i dette samfunnet. Skolen skal forberede dem på det, gjøre dem i stand til å fungere, til å forstå, og eventuelt til å påvirke eller endre det. Og så skulle vi ikke bruke teknologien? Skulle vi kanskje si det samme om andre teknologier, som bøker eller film? «Alfabetiseringen av skolen har også ført til at lærerne har fått en mindre sentral rolle i klasserommet» … «… lærerens rolle erstattes av ’trykte læremidler’ …»?

Hva er – og bør være – skolens mandat? Skolens skal sosialisere og utdanne elevene til å fungere i samfunnet og arbeidslivet. Jeg kjenner ikke til et eneste yrke i Norge der det ikke er behov for å kunne bruke digitale verktøy. Det offentlige Norge krever bruk av digitale verktøy på stadig flere områder: bank, butikk, telefoni, selvangivelse, bestilling og betaling av varer og tjenester. Større deler av kunst og underholdning er digitalisert. Hvis skolen ikke utdanner til dette, svikter den sin oppgave.

På 60-tallet var det opplagt at elevene skulle lære om turbiner og oppgangssaga (!). Disse teknologiene ble ansett som så vesentlige at var opplagt at skolebarna skulle forstå prinsippene bak dem, både teoretisk og praktisk gjennom museums- og bedriftsbesøk. Datateknologien er i dag den viktigste teknologien i samfunnet. Likevel blir det diskutert hvilken plass denne teknologien skal ha i skolen! Det er alarmerende at bruken av digitale verktøy i skolen går ned. Klassekampen burde undersøke hvorfor, finne ut av konsekvensene, stille de ansvarlige til veggs!

Elevene må kunne bruke digitale verktøy hvis de skal være rusta for samfunnet. Da må de lære det i skolen. Det er fremdeles digitale skiller i dette landet. Selv om de fleste familier nå har en PC hjemme, er det fremdeles sånn at hvite gutter med høyt utdanna og rike fedre har størst sjanse for å ha de beste pc-ene og få mest hjelp hjemme til bruken. En av skolens oppgaver er også å motvirke klasse- og kjønnsforskjeller i digital kompetanse.

På denne bakgrunnen er «å kunne bruke digitale verktøy» en av fem grunnleggende ferdigheter elevene skal lære i skolen, ved siden av å kunne lese, å kunne regne og å kunne uttrykke seg muntlig og skriftlig. Disse fem ferdighetene regnes som grunnleggende for å kunne fungere i samfunnet i dag og i den nærmeste framtida. Alle de fem grunnleggende ferdighetene læres best i en kombinasjon av praksis og spesiell opplæring. Det vil si at elevene får spesiell opplæring i å lese, og seinere leser de i alle fag, og tilsvarende med å bruke digitale verktøy. De bør få spesiell opplæring, og bruke verktøyene i alle fag.

Internett inneholder uendelig med informasjon, oppgaver og utfordringer, i form av tekster, bilder, musikk, film, oppgaver, simuleringer, spill. Teknologien åpner for samarbeid med elever ved andre skoler og i andre land. Elever kan lære å skrive og regne med datamaskinen, og få verden inn i skolestua på en måte vi knapt kunne forestille oss med 60-tallets utdaterte klasseromskart og skolefilmer om lofotfisket. Datateknologien kan bidra til å stimulere flere sanser, den kan bidra til variasjon og den kan bidra til motivasjon.

Datateknologien, og særlig de nye sosiale tjenestene på Internett (som for eksempel Wikipedia, Facebook, blogg og Twitter), har store demokratiske muligheter. Unge og ubemidla kan spre sine budskap til verden. Noe er tøv, noe er seriøst, noe er viktig. Teknologien gir nye arenaer for kommunikasjon, for spredning av informasjon og kunnskap fra grasrota, utenom stats- eller pengekanaler, for samarbeid og mobilisering til lokale, nasjonale og til og med globale aksjoner. Skal ikke norske elever lære om dette? Skal skolen hindre utvikling av demokrati?

Den digitaliserte læreren?

Tidligere var pensum bestemt av godkjente lærebøker, ofte foreldet og fulle av feil, men som likevel skulle inneholde den hele og fulle sannhet. Nå er nesten uendelige mengder informasjon tilgjengelig på Internett, og læreren må dermed endre sin rolle fra allvitende formidler av lærebokkunnskap i retning av en veileder for elevene i å finne og vurdere informasjon. Læreren må ha kompetanse i å søke informasjon der det måtte finnes og i å vurdere kildene, og å hjelpe elevene i å trene opp slik kompetanse. Med dette endrer undervisningen fokus fra innhold til læring.

Tidligere var elevenes læringsprosess mer forutsigbar enn i dag (jeg våger å snakke om læring, selv om Andresen syns det hører med blant fy-ordene på linje med interaktivitet og global arena). Alle elever var organisert i klasser, og de hadde fast timeplan inndelt etter fag. Elevaktive læringsformer som tema- og prosjektarbeid, har gjort dette mindre forutsigbart for både lærere og elever. Elevene har dessuten sterkere påvirkning fra omgivelsene enn før, gjennom for eksempel reiser, TV, spill og video. Læring kommer rett og slett andre steder fra. Dette er en stor utfordring for skolen.

Tidligere var læreren en autoritet som hadde svarene og bestemte hva som skulle gjøres i klasserommet. Klassen var nokså homogen både med tanke på alder, etnisk bakgrunn og sosial klasse. Læreren kunne gå ut fra at flertallet av elevene kunne følge samme undervisning og progresjon. Slik er det ikke lenger. En klasse kan bestå av norskspråklige, tospråklige, nyankomne flyktninger og elever med spesielle behov, og læreren skal mestre klassen som helhet og hver enkelt elev sine behov. I tillegg skal læreren mestre de ulike fag og fagenes egenart. Disse historiske endringene har gjort at lærerens krefter i økende grad må vies den enkelte elev på bekostning av fag og klasse.

Det er ingen tvil om at utfordringene er store. Men derfra og til å ønske seg tilbake til et samfunn og en skole fra 40-50 år tilbake, må i beste fall være bakstreversk? Lærerens rolle endres, den blir ikke mindre viktig.