Når sykehus drives som butikk
Av Liv Bjørnhaug Johansen
Helseforetaksmodellen har skapt flere problemer enn de har løst. Det er på tide å ta kontrollen tilbake. I denne artikkelen vil jeg ta for meg noen av problemene som har fulgt med helseforetaksmodellen og markedsøkonomiske modeller i sykehusene våre.
Av Liv Bjørnhaug Johansen, politisk rådgiver Rødt på Stortinget og forfatter av «Den lange vakta. En historie fra et helsevesen på bristepunktet.»
Det er en VG-sak fra 2009 som jeg stadig kommer tilbake til når jeg skal snakke om hvordan New Public Management og markedsøkonomiske ideer har fått forme driften av sykehusene i Norge. Oppslaget viser et bilde av en smilende Bjarne Håkon Hanssen. Han var helseminister på denne tida og var i ferd med å bygge opp det vi senere kjenner som samhandlingsreformen. Ingressen lyder: «Helseminister Bjarne Håkon Hanssen vil at norske sykehus skal lære litt mer av japanske bilprodusenter.» Hanssen hadde vært på studietur til Japan og besøkt fabrikkene og lest boka The Toyota Way. Til VG sier han: «Biler og pasienter er selvfølgelig ikke samme sak. Man forholder seg annerledes til mennesker enn til ting, men jeg liker Toyotas tenkning i forhold til god organisering og logiske transportetapper.» Eldrebølgen skulle møtes med effektivisering og stram logistikk.
Nå, snart 15 år senere beskriver både mediene, politikerne og fagorganisasjonene situasjonen som en sykehuskrise. Selv i sentrale strøk har sykehusene så store rekrutteringsproblemer at de må stenge ned avdelinger på grunn av mangel på folk. Jordmødrene har i mange år varslet om at arbeidspresset er så høyt at forsvarligheten er satt på spill. Kommunehelsetjenesten er overbelastet. Lokalsykehusene mister stadig funksjoner og de nybygde sentraliserte sykehusene er for små i det øyeblikket dørene åpner. I psykisk helsevern finnes det knapt langtidsplasser og fengslene fyller seg opp med psykisk syke. Denne sommeren har flere yngre leger stått fram under emneknaggen #legermåleve og beskrevet en arbeidsbyrde som er så stor at det går utover den psykiske helsa deres. Det er forskjell på biler og pasienter. Markedsstyringen av sykehusene har åpenbart ikke løst de demografiske utfordringene de var ment å løse.
Men rett skal være rett; det var ikke Bjarne Håkon Hanssen som dro markedstenkningen inn i sykehusene. Det skjedde ti år før med innføringen av innsatsstyrt finansiering (ISF) og mer systemisk i 2001 med innføringen av helseforetaksmodellen.
Imitert marked
Innsatsstyrt finansiering (ISF) kom altså først. ISF er et finansieringssystem basert på tanken om at økonomiske insentiver fører til økt effektivitet. Det er en måte å skape et imitert marked innen et område der det i utgangspunktet ikke er inntjening eller profitt som er verken mål eller mening med aktiviteten. Å gi helsehjelp er ikke det samme som å produsere varer. Det var derfor nødvendig å lage en slags kunstig valuta for å gjøre det mulig å kvantifisere produksjonen av helse. Valutaen som ble skapt i sykehusene, er det som har blitt kalt DRG-poeng. DRG står for diagnoserelaterte grupper. Systemet innebærer at diagnoser og behandlinger som utføres i sykehuset, har blitt kodet og satt en pris på. Når helsepersonell som behandler pasienter dokumenterer at en kodet behandling er gjennomført, betyr det penger i kassa for sykehuset.
På det meste har halvparten av inntektene til de somatiske sykehusene vært basert på dette systemet. Regjeringa tok det ned til 40 prosent i siste statsbudsjett. ISF var ikke ment som et førende verktøy, men det kreves ikke mye fantasi for å gjette hva som var lurt for sykehusene å gjøre. Jo, nemlig å vri aktiviteten mot lite ressurskrevende behandlinger, med god inntjening, og kutte i de som krever mye, men gir lite DRG. Allerede etter noen få år så man tydelig at tjenestene dreide seg mot å øke på aktiviteter der DRG var justert høyt, og at man gjorde mindre av dette når DRG ble justert ned.
Poenget med helseforetaksmodellen var at sykehusene skulle imitere bedriftsøkonomi i troen på at det ville føre til effektiv drift og kostnadsbesparelser. Nå skulle sykehusene driftes som aksjeselskaper. Det ble opprettet fire regionale helseforetak. De skulle være egne rettssubjekter og være driftet av profesjonelle styrer som hadde stor grad av selvråderett og direkte arbeidsgiveransvar. De skulle også drives etter aksjeloven, noe som innebærer at drift og investeringer skal gå i balanse i samme budsjett. Det betyr at nye investeringer og bygg må dekkes inn ved at overskudd i driften gir egenkapital til å få lån.
Tidligere hadde sykehusene vært drevet av fylkene. Nå ble spesialisthelsetjenesten i hele landet delt inn i fire selvstyrte regionale helseforetak, der de ulike sykehusene ble underliggende avdelinger. Med det glapp sykehusene ut av de folkevalgtes hender. Helseministeren utnevner styremedlemmer i de fire regionale helseforetakene, gir dem et årlig oppdragsbrev og har myndighet til å gripe inn i beslutninger gjennom det årlige helseforetaksmøte, som er et lukket møte mellom styret i de regionale helseforetakene (RHF) og helseministrene.
Ute av de folkevalgtes hender
RHF-ene har myndighet til å bestemme om sykehus, enheter eller fagmiljøer skal legges ned eller flyttes, at sykehustomter skal selges ut, at opptaksområder skal endres eller hele sykehusstrukturer legges om. Dette er viktige beslutninger som både binder mye penger og som i stor grad påvirker folks liv og hvordan helsetjenestene utvikler seg. Det er ganske oppsiktsvekkende at disse beslutningene ikke behøver å gå gjennom noen folkevalgte organer, men kan besluttes i styrerom. Den planlagte nedleggelsen av Ullevål er bare ett eksempel på at helseforetakene kan kjøre gjennom kontroversielle sykehusplaner til tross for massiv motstand fra et samlet fagmiljø og et stort lokalpolitisk flertall.
Departementet, eller helseministeren, gir sine bestillinger til helseforetakene i sine årlige oppdragsbrev. Men om helseforetakene ikke gjør som de får beskjed om, blir det sjelden slått ned på. Gjentatte ganger har helseforetakene blitt kritisert av Riksrevisjonen for ikke å følge opp vedtak fra Stortinget eller anmodninger fra regjeringa, det gjelder både prioritering av psykisk helse, forskning og investeringer. Disse bruddene får ingen konsekvenser.
Styrene i helseforetakene har som primært mål å lande et budsjett og et regnskap med grønne tall. Det har ført til en effektivisering i sykehusene som mange kritikere mener har gått hardt utover både arbeidsforholdene og pasientsikkerheten. Til tross for at pasientene er blitt flere både på grunn av befolkningsvekst og eldrebølge, og at medisinske framskritt har gitt behandlingsalternativer til sykdommer man før døde av. Antall døgnplasser i somatiske sykehus har sunket med 22 prosent siden 2002. I samme periode har psykisk helsevern mistet 36 prosent av døgnplassene.
Samhandlingsreformen
Det er ikke sånn at pasienter blir fortere friske selv om sykehusene vil ha dem fortere ut. Det Bjarne Håkon Hansen forsøkte å løse med sin studietur til Toyota og den påfølgende Samhandlingsreformen, var problemer som bygde seg opp i kjølvannet av alle rundene med effektivisering og kostnadssparing i sykehusene. Før helseforetaksmodellen ble rullet ut var kommunehelsetjenesten primært en omsorgstjeneste som tok vare på medisinsk stabile eldre og pleietrengende. De hadde verken kompetanse eller kapasitet til å ta over de pasientene som sykehusene nå ville bli kvitt.
Jeg jobbet selv på sykehuset i tida før samhandlingsreformen. Om vi hadde pasienter med store medisinske behov som skulle ut, var det ofte mye dialog med kommunen før overtakelse. Vi hadde sykepleiere fra kommunehelsetjenesten som hospiterte for opplæring, og vi hjalp til med å sikre at de hadde alt utstyret som var nødvendig på plass før hjemreise. Det ble det slutt på med Samhandlingsreformen. Det var nå Toyota-logistikken ble rullet ut. Ingen skulle ligge på sykehus hvis det ikke var helt nødvendig. Begrepet «utskrivningsklar pasient» ble innført og all kommunikasjon mellom kommunene og sykehus ble digitalisert og strømlinjeformet.
Nå ble det lovfestet at når en pasient er å regne som utskrivningsklar, plikter kommunene å ta den imot. I forarbeidet til Samhandlingsreformen lå det inne en plan om at kommunene skulle få midler til å bygge opp den kapasiteten og kompetansen den trengte for å møte disse nye kravene. Det ble lite igjen av det. I stedet ble det lagt inn et negativt økonomisk insentiv: dersom kommunene ikke kunne ta imot pasienten det døgnet de ble meldt, ville det påløpe døgnbøter.
Gjennom hvordan loven definerer hva en utskrivningsklar pasient er, ble all makten over situasjonen gitt til sykehusene. En utskrivningsklar pasient er nemlig en pasient som en lege ved sykehuset mener ikke har behov for døgnopphold på sykehus lenger. I praksis betyr det at det er sykehusene som setter standarden for hva kommunehelsetjenesten skal kunne håndtere av medisinske problemstillinger.
Nå ble hele byrden av oppgaver som ble effektivisert ut av sykehusene, flyttet over til de ansatte i kommunehelsetjenesten uten at ressursene fulgte. Jobben deres ble dramatisk endret på veldig kort tid. Før Samhandlingsreformen var det veldig sjelden at sykehjem eller hjemmesykepleien gjorde intravenøse behandlinger. De hadde ekstremt sjelden pasienter med avansert behandling som respirator, dialyse og dren fra lunge eller buk. Nå er dette noe sykehusene forventer at kommunene skal håndtere.
I 2016 leverte Riksrevisjonen den første evalueringen av Samhandlingsreformen. Riksrevisjonen fant at antallet liggedøgn var redusert, men at det samtidig var en økning i reinnleggelser i spesialisthelsetjenesten på 9 prosent. Nær halvparten av kommunene meldte at de ikke hadde nok sykepleiere. Det kom også tydelig frem at forholdene ikke var lagt godt nok til rette for at sykepleierne fikk ta nødvendige kurs og videreutdanning.
Tidsskriftet Sykepleien gjorde i 2021 en undersøkelse som viste at hverdagene og kompetansekravene til sykepleierne i hjemmesykepleien var dramatisk endret etter reformen. På spørsmål om de hadde tatt imot utskrivningsklare pasienter som var for kompliserte for deres enhet å håndtere, svarer 90 prosent ja. De fortalte at informasjon og utstyr som følger pasientene ofte er mangelfulle, de må improvisere, søke opp prosedyrer på YouTube og i noen tilfeller sende pasientene i retur til sykehuset.
Utover det økte presset på kommunehelsetjenesten er det kanskje særlig tre områder der markedsstyringa av sykehusene aller best viser hvordan den svekker tjenesten og rammer pasientene. Føde- og barselomsorgen, psykisk helsevern og geriatri har på ulike måter blitt skadelidende i markedsstyringen av sykehusene. Dette er de delene av helsevesenet der tid og omsorg i seg selv er en sentral del av behovene til pasienten. Det gir ikke noen uttelling i DRG-systemet og blir dermed kuttet og effektivisert til det uforsvarlige.
Føde- og barselomsorgen lønner seg ikke
Føde- og barselomsorgen i helseforetakene er en parodi på hvor galt det kan gå med innsatsstyrt finansiering.
En normal fødsel uten komplikasjoner er ganske lavt priset i DRG-systemet. En fødsel kan vare et døgn og krever kontinuerlig tilstedeværende helsepersonell, allikevel er den priset lavere enn for eksempel en prostataoperasjon som ofte bare varer en halvtime. Men komplikasjoner under fødsel og medisinske inngrep knyttet til dem gir DRG-poeng. Dersom fødselen settes i gang, om det oppstår blødninger eller rifter, om barnet må forløses med tang eller om det må utføres keisersnitt, blir fødselen mer lønnsom. Sykehusene har ingenting å tjene på at jordmødrene skal bruke tid på å forebygge fødselsskader. De tjener faktisk penger på å la være.
Selv om DRG-systemet aldri var ment som et insentivsystem, setter i praksis finansieringen rammene. Jordmorstyrte fødestuer som tilrettelegger for fysiologisk fødsel uten medisinske inngrep, som den nå nedlagte ABC-klinikken på Ullevål sykehus, framstår som ulønnsomme. På de ordinære fødeavdelingene har intensiteten økt. De fødende tas inn sent i fødselen og ligger kortere på barsel. Antall igangsatte fødsler har økt dramatisk de siste årene. Og med igangsetting følger behov for inngrep og komplikasjoner som øker risikoen for fødselsskader.
Liggetiden på sykehus for fødende kvinner går stadig ned. Ifølge Statistisk sentralbyrå (SSB) har liggetiden sunket fra 3,2 døgn i 2007 til 2,6 døgn i 2021. I tillegg beskriver en rapport fra Helsedirektoratet at endringer i fødepopulasjonen gir økt arbeidsbelastning i svangerskaps-, føde- og barselomsorgen. Den peker også på at uønskede hendelser i føde- og barselomsorgen i stor grad er relatert til samtidighetskonflikter på grunn av at bemanning og behov ikke står i samsvar. Rapporten opplyser videre at både gynekologer og jordmødre melder om økende arbeidspress og en stadig mer krevende arbeidssituasjon.
Det gis ikke DRG for ammeveiledning, omsorg og opplæring som er en nødvendig del av barselomsorgen. Dermed har kvinnene ingen økonomisk verdi for sykehuset når barnet er ute. Når det nye sykehuset i Stavanger står ferdig, vil det stå uten barselhotell. Planen er at kvinner som føder uten komplikasjoner, kan reise hjem bare timer etter fødselen. Helseforetakene har få insentiver til å opprettholde en god barselomsorg og bygger nå ned barselsenger i en slik skala at det er vanskelig å se hvordan de kan oppfylle retningslinjene for barselomsorg.
Det er en voksende kritikk mot finansieringen av fødselsomsorgen. Tre regjeringsutnevnte utvalg har dette året levert rapporter som peker på det fagmiljøene har sagt hele veien: at dette systemet har veldig uheldige konsekvenser for fødselsomsorgen. Både Helsepersonellkommisjonen, Kvinnehelseutvalget og Sykehusutvalget anbefaler endringer i finansieringen av fødselsomsorgen. Regjeringa har lovt å gjøre en gjennomgang av tilbudet, men så langt er det ikke kommet noen løfter om endringer.
De eldre taper
En gruppe pasienter som har kommet til å lide mye under raskt-ut-politikken, er eldre. Eldre pasienter har ofte flere sykdommer, og de får ofte omsorgsbehov som følge av funksjonssvikt ved sykdom. De sammensatte behovene blir ikke møtt i systemet, men stykket opp hos forskjellige avdelinger og enheter som alle bare skal gjøre sin jobb.
Eldre bruker oftere lengre tid på å komme seg igjen etter inngrep og er mer utsatt for komplikasjoner som forvirringstilstander og infeksjoner etter operasjoner. Men for sykehusene er liggedøgn etter utført behandling lite lønnsomt, dermed blir også eldre sendt raskt ut. Mens det tidligere var vanlig at pasienten ble liggende flere dager på sykehus etter for eksempel hofteoperasjoner, for å starte rehabilitering og se til at det ikke oppsto komplikasjoner, sender nå sykehusene pasienter ofte hjem samme døgn som operasjonen. Overvåkning av mulige komplikasjoner og opptrening overlates til kommunene.
Antall reinnleggelse av eldre, altså pasienter som blir akutt innlagt igjen på sykehus mindre enn 30 dager etter utskrivelse, har økt jevnt og trutt så lenge det ble målt. I 2019 ble 16, 8 prosent av alle pasienter over 67 år lagt inn på nytt innen det var gått 30 dager. Tallene for 2020 og 2021 er ikke publisert.
Geriater Torger Wyller er blant dem som lenge har advart om at Samhandlingsreformen utgjør en pasientsikkerhetstrussel mot eldre ved at mye av ansvaret for eldre, også ved alvorlig og sammensatt sykdom, overføres til kommunene. Han beskriver i en kronikk i Aldring og helse tankegodset bak samhandlingsreformen slik: «Den har som en klar premiss at sykehusene skal bygges ned, og det er de skrøpeligste gamle som skal være salderingsposten.»
Raseringen av psykisk helse
Innenfor somatikken behandles eksempelvis en blindtarmbetennelse, et armbrudd eller en kreftsvulst stort sett med samme tiltak. Den samme forutsigbarheten gjelder sjelden psykiske lidelser og rusavhengighet. Dette var det lenge forståelse for, og døgnplasser i psykisk helse har blitt holdt utenfor ISF-systemet. Det betyr likevel ikke at de ikke har blitt rammet av systemet – når det ikke er noen penger å hente i psykisk helse er det lite lønnsom for helseforetakene å prioritere. Hver eneste helseminister som har sittet siden modellen ble innført, har på ulike måter forsøkt å få helseforetakene til å prioritere psykisk helse. Ingen har klart det. Det blir færre senger hvert år.
I 2022 var 13 av landets 17 psykiatriske sykehus enten solgt, vedtatt solgt eller truet av nedleggelse. Dette er en direkte konsekvens av et økonomisk system som gjør psykisk helsevern lite lønnsom, mens salg av tomter er veldig attraktivt. Som nevnt skal sykehusbygg og investeringen i helseforetakene dekkes i samme budsjett som driften. Derfor tvinges helseforetakene til å lete etter inntektskilder når de skal bygge. De store, gamle psykiatriske sykehusene lå ofte på flotte tomter med nærhet til skog og vann. Det er tomter med høy verdi. Systematisk selges tomtene til de store psykiatriske sykehusene ut, og pengene finansierer byggingen av de somatiske sykehusene. Konsekvensen er at langtidsplassene i psykisk helsevern er nesten borte. I de nye sykehusbyggene blir psykiatrisengene kuttet og samlokalisert med somatikken ved at det bygges psykiatribygg inne på det nye sykehusområdet. Dette er ikke plasser ment for lengre opphold. Friområdet og terapeutiske anlegg som hestegårder og drivhus er erstattet av luftegårder.
Fengslene derimot har flere pasienter med psykiske helseproblemer enn noensinne. I tillegg øker antall personer som får uføretrygd for psykiske lidelser. Helseforetakene har vendt de sykeste pasientene i psykiatrien ryggen. De er tidkrevende og veldig lite lønnsomme.
I 2017 ble innsatsstyrt finansiering innført i poliklinisk psykisk helsevern. Psykologforeningen advarte om at det vil svekke god fagbedømmelse da det innebærer en standardisering av behandling og begrenser muligheten til individuell tilpasning. Det gir en risiko for at noen får for mye behandling og noen for lite. Fire år senere gjorde de en undersøkelse blant medlemmene sine som viste at de fikk rett. En av fire psykologer synes at de ofte ikke får møtt pasientene nok til å gi god utredning. Like mange svarer at de ofte ikke har mulighet til å tilby hjelp for samsykelighet. 23 prosent forteller at de ofte må avslutte behandlingen før pasienten er ferdigbehandlet.
Mange poliklinikker i spesialisthelsetjenesten, også i de store byene, har nå store vansker med å rekruttere psykologer. Det er ingen som vil jobbe under rammer som ikke gir betingelser som sikrer forsvarlig fagutøvelse. De offentlige poliklinikkene mister folk de trenger for å drive nødvendige tjenester. De som tjener på det, er de kommersielle klinikkene. Når det er lange ventelister og mange som blir avvist i den offentlige helsetjenesten, velger de som har råd til det å få hjelp privat. Flere kommersielle klinikker rekrutterer aktivt psykologer. Dr. Drop-in er blant dem som nå bygger opp kommersielle psykologtjenester. Samtidig vokser køene i de offentlige tjenestene på grunn av mangel på fagfolk, og veldig mange med store behov får ikke hjelp.
Ute av de folkevalgtes hender
I 2019 da debatten om nedstengningen av fødeavdelingen i Kristiansund raste, tok NRKs Debatten for seg helseforetaksmodellen i et program. På den tiden var Bent Høie (Høyre) helseminister og Ingvild Kjerkol (Arbeiderpartiet), som nå er helseminister, var i debatten som opposisjonspolitiker. Hun brukte Kritsiansund-saken til å peke på at Høie i for liten grad styrte sykehusene politisk, men overlot viktige beslutninger til styrene i helseforetakene. Hun rettet en pekefinger mot Høie og sa: «Her står sjefen over sykehusene. Han kan bestemme ting.» Poenget hennes var at den manglende politiske styringen av sykehusene ikke var et problem med helseforetaksmodellen, men en svikt fra Høie. Nå har hun selv sittet som helseminister i to år, og tømmene hun selv ba Høie om å plukke opp har hun latt ligge.
I prinsippet har helseministeren mulighet til å få igjennom saker og styre sykehusene politisk gjennom foretaksmøtet. Foretaksmøtet er den eneste arenaen hvor ministeren kan utøve eierstyring overfor de regionale helseforetakene. Helseministeren kan innkalle til disse møtene på kort varsel og er den eneste stemmeberettigete i møtet. Her ligger styringsmuligheten Kjerkol pekte på i 2019.
Men regjeringsbyttet har ikke gitt noen økt politisk styring over helseforetakene. Til tross for instrukser fra regjeringen om å styrke arbeidet med psykisk helse og et stortingsvedtak om at ingen flere plasser skal legges ned i psykisk helse, fortsetter helseforetakene å kutte både i midler og i sengeplasser. For fødeavdelingen i Kristiansund har det heller ikke vært noen hjelp i regjeringsbyttet. Til tross for et vedtak i Stortinget om å holde åpent, 25 millioner over statsbudsjettet til rekruttering og instruks fra regjeringen om å gjenåpne fødeavdelingen, var resultatet at fødeavdelingen holdt åpent i fem dager. Nå mener regjeringen at de har gjort sitt og har kvittert ut saken som løst. I kjølvannet av stengningen beskrev Kjerkol til NRK Stortingets vedtak som en ambisjon om hvordan det skal være, men at det faglige ansvaret for å gjennomføre eller ikke ligger lokalt, hos helseforetaket. Dette utsagnet er oppsiktsvekkende fordi det gir helseforetakene rom til å ignorere vedtak fra Stortinget ved for eksempel å skylde på mangel på helsepersonell, som ved nedstengning av sengeplasser ved distriktspsykiatrisk senter i Sandnes, eller økonomi, som da intensivavdelingen ved Kirkenes sykehus var nedleggingstruet til tross for et stortingsvedtak om å opprettholde driften.
De to regjeringspartiene er uenig om hvordan sykehusene bør styres. Senterpartiet har programfestet at de ønsker å avvikle helseforetaksmodellen, mens Arbeiderpartiet mener modellen fungerer. Som et kompromiss i regjeringsforhandlingen ble det opprettet sykehusutvalg som skulle se på hvordan modellene kan justeres blant annet for å sikre bedre demokratisk styring og mindre innslag av markedsøkonomi. Utvalget konkluderte med at det ikke er modellen som er til hinder for demokratisk styring, men hvordan helseministeren velger å bruke sine muligheter for å styre. Det er i seg selv selvmotsigende: Hvis en passiv helseminister kan velge å ikke sanksjonere helseforetakene når de ignorerer vedtak fra Stortinget, som tilfellet er i nedbyggingen av sengeplasser i psykisk helsevern, er det åpenbart et demokratisk problem med modellen. I tillegg har ikke lokaldemokratiet, verken i fylkene eller kommunen, noen rom for innsigelser i beslutninger som blir fattet utover at de kan levere innspill til høringer. Styrene i helseforetakene behøver ikke stå til ansvar overfor velgerne. Det koster dem ikke noe å ignorere fakkeltog eller lokale protester.
Da det viste seg at sykehusene etter åtte år med Bent Høies gylne regel om at det skulle være større vekst i psykisk helse enn i somatikk i sykehusene ikke på noe tidspunkt møtte kravene, uttrykte han misnøye, men brukte ikke rommet han hadde gjennom foretaksmøtet til å tvinge dem til å endre kurs. Riksrevisjonen kritiserte dette i sin rapport om psykisk helse i 2021. Til tross for at helseforetakene aldri har oppfylt kravene som fulgte med den gylne regel, har ikke departementet gjort annet enn å be om rapportering. De har ikke stilt noen krav.
Hvor trygt står helseforetaksmodellen?
I rapporten fra Sykehusvalget blir mange av problemene som helseforetaksmodellen er blitt kritisert for erkjent, men det foreslås få andre gjennomgripende endringer enn avvikling av ISF.
De konkluderer med at de ser at ISF øker aktiviteten, men ikke nødvendigvis der det er ønsket vekst. Videre binder ISF opp veldig mye tid i form av krevende rapporteringssystemer og byråkrati. Utvalget anbefaler derfor at man avvikler ISF og går over til rammefinansiering som grunnfinansiering.
Videre erkjenner de at sykehusene er underfinansiering og at ordningen med at drift og investeringen skal gå i balanse i samme budsjett både har ført til kutt i driften, og at nye sykehusene bygges for små. Men de foreslår likevel ikke å gå vekk fra modellen, men heller øke lånerammene for sykehusene.
På Stortinget er det nå bare Høyre, Krf og Arbeiderpartiet som fortsatt mener helsefortaksmodellen er en tilfredsstillende måte å styre sykehusene på. Konklusjonene fra sykehusutvalget gjør at vi kan håpe på noen tilpasninger som demper de hardeste utsalgene av markedstenkning og styrke fagmiljøenes påvirkning på hvordan helsetjenestene utformes, men det er en lang vei igjen før sykehusene kommer tilbake i de folkevalgtes hender.
Det er kanskje ikke tilfeldig at det er de to styringspartiene Høyre og AP som tviholder på helseforetaksmodellen. Helsepolitikk innebærer uunngåelig å gjøre upopulære valg. Pengene vil aldri strekke til alt, hver gang noe prioriteres må noe annet kuttes. Å holde helsepolitiske prioriteringer på en armlengdes avstand kan være komfortabelt for en regjering. Som i psykisk helsehjelp. Ingen helseminister har noensinne sagt de ønsker å nedprioritere psykisk helse, geriatri eller føde- og barselomsorg, men de har heller ikke behøvd å stå til ansvar for kuttene som er gjort. Ved å skyve styringen av sykehusene på en ikke-politisk aktør kan regjeringa sole seg i glansen av det de har fått gjennomført av satsninger, men slippe å stå til ansvar for økonomiske betingede kutt, nedleggelser og nedprioriteringer. Politiske vedtak reduseres med Kjerkols egne ord til å være ambisjoner som det er opp til profesjonelle styrer og sykehusdirektører å gjennomføre eller ikke. Det er en undergraving av demokratiet og et signal om at kampen mot helseforetaksmodellen er kampen om å ta tilbake kontrollen over helsetjenestene.