Eldreomsorg. Fra tillitsreform til sparereform
Av Anne Minken
Under forrige kommunevalgkamp lanserte Oslo Arbeiderparti en tillitsreform for eldreomsorgen. Reformen har blitt prøvd ut i fire bydeler, og er nå under innføring i hjemmetjenesten i hele Oslo. Også i andre deler av landet, blant annet i Bergen, Trondheim og Tromsø, arbeides det med tillitsreform etter mønster av Oslo. Men hva har egentlig skjedd med reformen fra det første valgkamputspillet i 2015 og fram til i dag? Min påstand er at innholdet i reformen tolkes på svært forskjellige måter avhengig av hvor du befinner deg i kommunehierarkiet, og at deler av reformen nå kan være vanskelig å kjenne igjen.
Foto: Cristian Newman
Av Anne Minken, historiker og har skrevet doktoravhandlingen «Tatere i Norden før 1850».
Tillitsreformen skulle dreie seg om å ha tillit til brukerne og tillit til de ansattes faglighet. Det skulle bli slutt på stoppeklokkeomsorgen. Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» skulle stå sentralt. Hjelpen til den enkelte skulle ikke lenger bestemmes etter den såkalte bestiller-/utførermodellen, det vil si av saksbehandlere uten direkte brukerkontakt, men i et samarbeid mellom brukeren og helsepersonale og hjemmehjelpere som jobber i felten. Modellen var basert på relativt små selvstyrte arbeidslag med ansvar for et fast antall brukere.
Jeg, som sjøl er bruker av hjemmetjenestene, lot meg begeistre av Raymond Johansens løfte om en ekstra halvtime med bistand som brukerne sjøl kunne disponere til noe som var viktig for dem.
Fra reform til modell
De politiske initiativtakerne har etter hvert satset på å dempe og nedtone reformelementet. I 2016 sa byrådsleder Raymond Johansen det slik: «Ordet tillitsreform kan gi assosiasjoner til noe mer omfattende og organisatorisk enn tillitsmodell og tillitsbasert ledelse, som nok er mer treffende for det byrådet ønsker å oppnå.» (Vatn 2018). Den offisielle betegnelsen på endringene i hjemmetjenesten er nå «tillitsmodellen». Det signaliserer at det ikke dreier seg om en mer grunnleggende reform, men om enkelte organisasjonsendringer.
Brudd med New Public Management?
Kritikken av New Public Management, som sto sterkt i innsalgsfasen for reformen, har etter hvert blitt betydelig nedtonet. I 2016, i en tidlig fase av prosjektet, la daværende eldrebyråd, Inga Marte Thorkildsen fra SV vekt på at tillitsreformen var et motsvar til rigide styringsmodeller inspirert av New Public Management, og at denne styringsformen skulle avvikles. Men Arbeiderpartiets politikere var langt mer forsiktige. Nåværende eldrebyråd (daværende skolebyråd), Tone Tellevik Dahl, uttalte at tillitsmodellen ikke handlet «om mål eller resultatstyring eller New Public Management». (Vatn 2018)
Hva så med bestiller-/utførersystemet, som vanligvis oppfattes som en form for New Public Management? Alternativer til bestiller-/utførermodellen har blitt prøvd ut i prosjektfasen, men i varierende utstrekning og form. Det man har endt opp med er i beste fall en forsiktig modifikasjon av det gamle systemet. Følgeforskningsrapporten fra Universitetet i Sørøst-Norge peker på at tillitsmodellen som forvaltningsmodell og saksbehandling i team ble forstått på forskjellige måter i forsøksbydelene. I en del tilfeller fortsatte saksbehandlerne å fatte vedtak som før. Revurdering i teamet var det mindre av. Forskningsrapporten konkluderer på forsiktig vis med at forvaltningsendringen fra bestiller-/utførersystemet til et tillitsbasert system ikke er tilstrekkelig avklart og gjennomført. Da er det er opplagt en fare for det organisasjonsteoretikere kaller «stiavhengighet» det vil si at praksis faller tilbake i gamle vante spor.
Spørsmålet som ble vekk
Hva så med den faglige endringa som ble varslet med tillitsreformen? Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» var et nøkkelspørsmål i lanseringen av reformen.
I prøveprosjektene var det meningen at alle brukere skulle få en ny vurdering og tiltaksplan ut fra «Hva er viktig for deg?». Evalueringen fra Universitetet i Sørøst-Norge konkluderer med at mange av prosjektdeltakerne ikke hadde et klart bilde av hva som var viktig for brukerne og at tiltaksplanene heller ikke inneholdt opplysninger om det. Det var variert erfaring med om brukerne var med på å sette opp tiltaksplanen i samarbeid med de ansatte. Det kan se ut som om det dels var tekniske og dels ideologisk/politiske grunner til dette. Én av hindringene var at det ikke var plass for spørsmålet i journalsystemet Gerica. Det var heller ikke teknisk mulig å endre tiltaksplaner sammen med brukeren, altså fra brukerens hjem. En skulle tro at dette var rent tekniske problemer som burde være enkle å løse. Men det er kanskje ikke tilfeldig at det var så vanskelig å få til tekniske endringer. Det kan se ut som om det også dreier seg om en rent økonomisk motivert motstand. Det er tydelig at enkelte opplevde dette spørsmålet som alt for vidtgående og farlig. Forskerne forteller at de ved flere anledninger fikk høre at det var uheldig å stille spørsmålet. Begrunnelsen var at det kunne sette brukerne på den tanken at det var fritt fram å melde hva de måtte ønske og dermed sette tjenestenes ressurser på spill. Slike synspunkter kom oftere fra ledere enn fra teammedlemmene. I den av prosjektbydelene som jeg har fulgt tettest, bydel Østensjø, ble det lagt fram en lokal evaluering i juni i år. Her ble spørsmålet «Hva er viktig for deg?» overhodet ikke nevnt.
Omdefinering til sparereform
Opprinnelig var det meningen at de selvstyrte teamene i tillitsmodellen skulle disponere et mindre antall institusjonsplasser, slik at ansatte og brukere sammen kunne finne fram til de beste løsningene. Men dette punktet ble forlatt allerede før prosjektperioden startet opp. Utgiftene til institusjonsplasser er så avgjørende for bydelenes økonomistyring at ikke en gang noe ganske få plasser kunne disponeres etter brukernes ønsker og hjemmetjenestens faglige vurderinger. Så langt strakk ikke tilliten seg.
I etterkant blir det gjort forsøk på å omdefinere tillitsmodellen slik at den passer bedre med økonomistyringa. I en rapport om økonomi og tjenesteproduksjon skriver administrasjonen i Østensjø bydel at målet med omorganiseringen av hjemmetjenesten er å redusere bruken av institusjonsplasser. De konkrete tiltakene er blant annet å kutte ned på korttidsopphold i helsehus med fire dager i snitt. Slik skal man spare seks institusjonsplasser på årsbasis. For langtidsplasser på sykehjem er det tydelig at nåløyet skal gjøres trangere og kontrollen skjerpes. Alle søknader om langtidsopphold skal vurderes tverrfaglig sammen med avdelingsdirektør i ukentlige drøftingsvedtaksmøter. Kontrollen med hjemmetjenesten skal økes og antall tiltakstimer skal ned. Da har vi beveget oss en temmelig lang vei fra de opprinnelige målene. Tillitsreformen har blitt omdefinert til en sparereform. Nå finnes det heldigvis motstand på grunnplanet. Fagforeningene i bydel Østensjø en har pekt på at ledernes drøftingsmøter for tildeling av institusjonsplasser ikke er i henhold til tillitsmodellens intensjoner. Det gjenstår å se om det er ledelsen og budsjettdisiplinen eller helsefaglige vurderinger og fagforeningene som vil vinne fram her.
«Samskaping av tjenester» – når ord skifter mening
«Samskaping av tjenester» har vært et av de sentrale slagorda i tillitsreformen. Bak slagordet lå et ønske om medbestemmelse og reell påvirkningskraft for brukerne og større fleksibilitet og faglighet for de ansatte. Men «samskaping av tjenester» har i løpet av prosessen også fått en annen betydning. I evalueringsmaterialet som byrådet har sendt ut, ser vi at en ledergruppe har kommet fram til at samskaping betyr «hjelp til selvhjelp» og at målet er å gjøre mye av dagens tjenester overflødige. Det skal man blant annet oppnå ved å satse på egenmestring og ressursmobilisering hos brukere og pårørende. Les: De gamle og syke må ordne mer selv, og de pårørende må gjøre mer av jobben.
Selvfølgelig er mestring viktig for de fleste brukere. Men ansatte i hjemmetjenesten har pekt på noen av dilemmaene i satsingen på hverdagsmestring. Skal vi drive med det fordi det er viktig for brukeren eller for å kutte vedtakstimer? Akkurat nå er «mestring» et av de honnørorda som summer aller heftigst gjennom eldreomsorgen. Og noen ganger er tanken bak heller dårlig gjemt. I en evalueringsrapport fra en bydel i Oslo kan jeg lese at «mestringslagene utøver sterk kontroll i egen brukerportefølje». (Bydel Nordre Aker, sitert i bydel Østensjøs evaluering av omorganiseringene av hjemmetjenestene). Her skal det tydeligvis ikke være noe «kjære mor». Vil du ikke, så skal du.
Tid og ressurser
Deltakerne i prøveprosjektet har pekt på at tilstrekkelig med tid og ressurser er en forutsetning for gjennomføring av tillitsmodellen. Det dreier seg om å ha nok folk i teamene, økonomiske ressurser og tilstrekkelig med tid til å arbeide faglig i samsvar med intensjonene i modellen. Det samme er framhevet i konklusjonen i evalueringen fra Universitetet i Sørøst-Norge. Forskerne peker på at «en robust grunnbemanning trolig er en forutsetning for å lykkes». Her ligger det en konflikt med prosjektets effektmål, som fastslår at effektiviteten skal øke og ressursbruken skal reduseres. Noe av dette regner man nok med å vinne inn ved mindre rapportering og redusert behov for kontroll mellom bestiller og utfører. Men det er tvilsomt om eventuell innsparing på disse områdene er tilstrekkelig til å dekke ressursbehovet for en vellykket gjennomføring av tillitsmodellen. Dermed kan det være fare for at de sentrale intensjonene i modellen ikke vil overleve budsjettbehandlingene i åra som kommer.
Lost in translation
At reformer kan endre seg betydelig underveis er ikke uvanlig. Forskerne Hege Andersen og Kjell Arne Røvik har kalt sin analyse av LEAN-tenkingen i helsevesenet for Lost in Translation. Det dreier seg om det samme fenomenet som vi finner under utviklinga av tillitsmodellen. Reformens mål «oversettes» slik at de passer med. kravene til økonomistyring og effektivitet. De mest vidtgående målene siles vekk. Det er en klar tendens til å vende tilbake til gamle trygge spor.
I utgangspunktet skulle tillitsreformen inneholde tre sentrale endringer, en forvaltningsendring, en organisatorisk endring og en faglig endring. Slik det nå ser ut, er det ved bare organisasjonsendringen, det vil si organisering i små selvstyrte team, som er gjennomført. Forvaltningsendringen knyttet til bestiller-/utførersystemet er verken tilstrekkelig avklart eller gjennomført. Den faglige endringen med vekt på å lytte til brukerne er tonet betydelig ned.
De som jobber ute i hjemmetjenestene, har hatt forventninger om en reform som i første rekke skulle gjøre det mulig å jobbe med større faglighet og til beste for brukerne. Mange av dem har blitt skuffet. «Vi har fått mer å gjøre, og mindre tid. Vi kvitterer inn, og vi kvitterer ut på tid. Jeg har ikke merket mye til denne reformen», sukker en helsefagarbeider i et intervju i Fagbladet mai 2019. «Vi har fått mer ansvar for rapportering. Vi måles på tid, jeg trodde vi skulle bli kvitt stoppeklokka», sier en sykepleier. Andre vektlegger at endringer tar tid, og har et håp om at reformen vil gå seg til etter hvert.
På ledernivå i bydelene er det en tendens til å omdefinere reformen så den passer til behovet for å holde stramme budsjetter. Her er det snakk om kutt i institusjonsplasser, reduksjon av tiltakstimer og tette kontrollrutiner.
På sentralt politisk nivå holdes honnørordene fortsatt levende. Her dreier det seg mer om nedtoning og demping av deler av reformen.
Litteratur:
Oslo kommune (2018) TILLITSMODELLEN – sluttrapport for Prosjekt Tillitsmodellen.
Høgskolen i Sørøst Norge (2017) Tillitsmodellen – erfaringer med mini-pilotering av selvstyrende team i tre bydeler i Oslo kommune.
Vitensenteret helse og teknologi. Universitetet i Sørøst-Norge, (2018) Tillitsmodellen – hovedpilotering i Oslo kommune 2017-18.
Andersen, Hege and Røvik, Kjell Arne (2015). Lost in translation: a case-study of the travel of lean thinking in a hospital. BMC Health Services Research
Dyrhol, Vibeke og Vennemoe (2018). Oversetting, demping og filtrering av tillitsreformen i Oslo kommune. En studie i to sektorer. Masteroppgave ved OsloMet.
Vatn, Guri (2018) Troen på tillitsreformen – en studie av sentrale aktørers forståelse av Tillitsreformen i Oslo kommune. Masteroppgave ved OsloMet.
Bydel Østensjø, Rapport om økonomi og tjenesteproduksjon per april 2019.
Bydel Østensjø, Evaluering av omorganisering av hjemmetjenestene, juni 2019.