EUs helsedirektiv: Prinsipper for fall?

Av Unni Hagen

2011-02A

Helsedirektivet reiser viktige og prinsipielle problemstillinger: Nærhetsprinsippet, likhetsprinsippet og nasjonalstatenes styringsrett over eget helsevesen.

Unni Hagen studerer offentlig ledelse og styring ved Høyskolen i Hedmark, og er rådgiver i Fagforbundet.

Gjennom EØS-avtalen er Norge en del av EUs indre marked med fri flyt av varer, tjenester, arbeidskraft og kapital. Hovedmålet for EU er økt vekst og konkurranse. Derfor vil EU at helse i større grad skal bli en del av det frie markedet. Ifølge EU er velferdsstatene blitt både for dyre og for gode. EUs indre marked tvinger frem konkurranseutsetting av offentlige velferdsgoder, og fratar med dette politikere både nasjonalt og lokalt viktige styringsredskap. EUs direktiver er sentrale virkemidler. Generelt er direktivenes formål å øke tjenestehandelen mellom landene i det indre marked. Dette gjelder også EUs neste direktiv – helsedirektivet.

Essensen i direktivet er økt pasientmobilitet og grensekryssende helsetjenester. Konsekvensen vil blant annet bli økt etablering av helsetjenester og fritt sykehusvalg over hele Europa. Etter å ha søkt og funnet informasjon om hvilke aktører som har vært aktive lobbyister for et helsedirektiv, viser det seg at det først og fremst er «helsenæringen » som står bak som pådrivere for å få gjennomført et helsedirektiv for Europa. Multinasjonale sykehus/sykehjemkjeder, laboratoriekjeder og ikke minst internasjonale forsikringsselskaper. Disse aktørene vil ha stor interesse av etableringen av et helsemarked i Europa.

Helsesektoren representerer omfattende og forutsigbare offentlige budsjettmidler. Helsedirektivet åpner uante muligheter for de internasjonale kommersielle selskapene som har helse som sitt satsingsområde. Spørsmålet er om konkurranseutsetting og fri flyt av offentlige velferdsgoder vil redusere utgiftene, og i så fall til hvilken pris. Et annet grunnleggende spørsmål er om en slik utvikling vil ivareta de verdier og prinsipper som den norske velferdsmodellen bygger på.

New Zealand var det OECD-landet som på 1990-tallet gikk lengst i å prøve ut markedsstyring i helsesektoren. Fortsatt lange ventelister, synkende kvalitet, store underskudd og økte forskjeller i tilgjengelighet tvang frem en reversering av politikken. Dagens forretningsstyring av spesialisthelsetjenesten i Norge og intensjonen om fritt sykehusvalg og økt pasientmobilitet i Europa er i prinsippet samme løsningskonsept som det de prøvde ut blant annet på New Zealand.

Pasientrettighetsdirektivet

Men på tross av dette, er det nå politisk enighet i EU om helsedirektivet, eller pasientrettighetsdirektivet som er det offisielle navnet. Helsedirektivet er et resultat av at helse ble tatt ut av tjenestedirektivet, nettopp på grunn av stor uenighet om å etablere et helsemarked i Europa.

Forslag til helsedirektiv har vært underveis lenge. Tre år etter at Kommisjonen la fram forslag om et pasientrettighetsdirektiv i Europa, er det nå vedtatt. Direktivet skal være gjennomført i EU-landenes nasjonale lovgivning innen 25. oktober 2013. Direktivet er definert som en del av det indre markedet, og vil bli en del av EØSavtalen. Det har vært flere prinsipielle motforestillinger, og sterk uenighet om detaljer i forslaget. Sammenblandingen av helse og det indre marked er kontroversielt, og har derfor tvunget fram mange runder. Men EU-parlamentet sier nå ja til å rokke ved den nasjonale helsepolitikken.

Helsedirektivet er et uttrykk for et skifte i synet på helse. Det er et forsøk på å sette markedsprinsipper for sektoren i system.

Vi kjenner dette godt igjen fra vår egen organisering av helseområdet i Norge. Hva er kommisjonens hensikt, når de nå legger frem et tungt direktivforslag for å regulere området som angår under fire prosent av sykehuspasientene i Europa? Og som allerede er regulert i en EU-forordning fra 1971.

Direktivet vil føre til fritt sykehusvalg i hele Europa, og la pengene følge pasienten. Intensjonen er å harmonisere de europeiske helsesystemene. Valg av finansieringssystem er ikke avklart. Direktivet vil sannsynligvis øke omfanget av stykkprisfinansiering, og dermed gi ytterligere spillerom til markedskreftene ved utformingen av den framtidige helsepolitikken. Med dette direktivet sikrer EU nordmenn utvidede pasientrettigheter, noe som i utgangspunktet oppfattes som positivt. Spørsmålet som bør opp i sin fulle bredde, er om en slik valgfrihet for pasienter kommer i konflikt med, og vil undergrave det solidariske offentlige helsevesen vi har i Norge og andre land i Europa.

Direktivet vil gjøre det mulig å få refundert utgifter til helsetjenester i et annet EU-medlemsland, forutsatt at behandlingen normalt ville blitt dekket i eget land.

Norske myndigheter får en plikt til å betale for helsetjenesten dersom det gjelder behandling som man har krav på etter norsk lov. Når det gjelder sykehus-innleggelse, vil det bli anledning til å kreve en forhåndsgodkjennelse for at pasienten skal få refundert utgiftene. En slik forhåndsgodkjenning er et unntak fra hovedregelen og målsettingen i direktivet.

Forhåndsgodkjenning

Forhåndsgodkjenning eller ikke har vært ett av de helt sentralt stridsspørsmål, og en viktig årsak til at direktivforslaget fikk en trang fødsel. Direktivet har endt opp med at det skal være mulig for landene å ha et system for forhåndsgodkjenning når det gjelder sykehusbehandling og avansert og kostnadskrevende medisinsk behandling. Denne bestemmelsen vil begrense den frie bevegeligheten av tjenestene, og EF-domstolen har fastslått at dette kan forsvares ut fra tvingende allmenne hensyn. Det betyr at ordninger med krav til forhåndsgodkjenning vil bli begrenset til å gjelde der det kan vises til uheldige konsekvenser i medlemsland. Sykehusbehandling er i direktivet definert som behandling hvor det kreves innleggelse minst èn natt. En oversikt over behandling som vil kreve forhåndsgodkjenning, vil bli definert og fastsatt av kommisjonen. Siden muligheten for å stille krav om forhåndsgodkjenning vil avhenge av hva som defineres som sykehusbehandling, blir dette skille sentralt.

For helsetjenester og behandling som ikke krever innleggelse på sykehus kan landene ikke kreve forhåndsgodkjenning. Det kan bety at en stor andel av det som normalt oppfattes som sykehusbehandling ikke faller inn under definisjonen om sykehusbehandling fordi det ikke kreves overnatting. Dette kan resultere i økt pasientmobilitet uten krav om forhåndsgodkjenning for poliklinisk sykehusbehandling.

Rettstilstanden i EU – og dermed i EØSområdet på helseområdet – endres lite. Enhver EU-borger kan alt i dag søke behandling ved sykehus i andre medlemsland dersom det dreier seg om en behandling som en har rett til i eget land – og dersom en har fått forhåndstillatelse til det fra eget helsevesen. En slik tillatelse skal gis hvis behandling innenlands ikke kan oppnås innen en frist som er medisinsk forsvarlig. Utgiftene skal i så fall dekkes av ens eget helsevesen.

I forslaget til helsedirektiv legges det altså opp til at en obligatorisk forhåndsgodkjenning som er praksis i dag, bortfaller. Direktivet går med andre ord lenger enn EF-domstolen har gjort. Så kan man spørre seg om hva som er hensikten med en slik liberalisering av et område som er så viktig for det enkelte land å ha forutsigbarhet og styring over? Svaret er like enkelt som det er klart: målsettingen om fri flyt av varer, tjenester, arbeidskraft og kapital. Neste spørsmål å stille er om dette kommer i strid med EU-traktatens § 152. Her heter det at hensynet til velfungerende helsetjenester nasjonalt alltid skal veie tyngre enn hensynet til det indre marked.

Som nevnt så gir forslaget til direktiv medlemsstatene mulighet for å kreve forhåndstillatelse hvis «utstrømningen av pasienter » blir så stor at den rammer budsjettbalansen i helsevesenet eller evnen til å styre helsesektoren. Lar ikke slike problem seg påvise, kan det ikke kreves forhåndstillatelse for sykehusbehandling i utlandet. Om problemene er blitt store nok, kan bli et evig stridsspørsmål. EF-domstolen vil avgjøre.

Kompliserte grensekryssende erstatningskrav kan også øke betraktelig dersom det er riktig at hver tiende sykehusbehandling forårsaker skader. Dette hevder EU-kommisjonen i innledningen til direktivforslaget. Det samme vil gjelde uenighet om pasientrettigheter i skjæringspunktet mellom nye regler for fri flyt og EU-landenes nasjonale regelverk.

Grensekryssende helsetjenester

Retten til å oppsøke helsetjenester hvor som helst i EU, er på kort sikt en fordel for de pasientene som er best til å orientere seg om helsetilbud i andre land. Men fordi styring og budsjettkontroll kan glippe, kan denne retten gjøre det vanskeligere å utvikle et helsevesen som mestrer de vanskelige avveiningene av hvilket helsetilbud som i det lange løp er til fordel for befolkningen.

I dag utgjør grensekryssende helsetjenester under 4 prosent av de samlede helseutgiftene i EU. En stor del av disse tjenestene retter seg mot folk som bor i grenseregioner, mot turister og mot pensjonister som for kortere eller lengre tid oppholder seg i andre land.

Så lenge grensekryssende helsetjenester ligger på et så lavt nivå, vil de ikke være noen trussel mot de nasjonale helsesystemene. Men, med helsedirektivet vil omfanget øke. Det er noe av hensikten. Fremtidige konsekvenser er svært uoversiktlige. Økt kommersialisering vil redusere styring og fordeling. Forskjellsutviklingen mellom land og mellom pasientgrupper, mellom offentlige og private sykehus og mellom de som har råd og mulighet til å orientere seg i et marked og de som ikke har det, vil sannsynligvis øke. Ønsker vi en slik utvikling?

Bilateralt samarbeid fra 1971 ivaretar samarbeid over landegrenser allerede

Medlemslandene har i dag den hele og fulle kontrollen med hvem eller når en pasient skal få behandling i utlandet. Den kontrollen kan reduseres betraktelig med helsedirektivet. Helsedirektivet reiser viktige og prinsipielle problemstillinger. Nærhetsprinsippet, likhetsprinsippet og nasjonalstatenes styringsrett over eget helsevesen står i denne sammenheng helt sentralt.

Helsedirektivet pålegger landene å likebehandle offentlige og private leverandører i andre land, selv om man har en politikk mot å bruke kommersielle aktører i eget land. Dette tvinger fram oppbyggingen av et system som skal håndtere fakturering og prissetting av behandling utenlands. Man tvinges til å ta i bruk en form for DRGsystem, som er bærebjelken i et markedsbasert helsevesen. I en rapport om Skottlands reversering av et markedsbasert helsevesen konkluderer skotske forskere at den største og viktigste utfordringen til den offentlige, skotske modellen er EUs helsedirektiv. Skotske forskere argumenterer for at direktivet vil tvinge frem markedsløsninger som et klart flertall i Skottland nylig har sagt nei til, og de anbefalte regjeringen i Skottland å avvise EU-direktivet.

Kritiske EU-politikere hevder at forslaget må ses i sammenheng med privatiseringen av offentlige helsetilbud, og har advart mot å la seg forføre av positiv ordbruk som valgfrihet og pasientrettigheter. Mobilitet må ikke brukes til å maskere en mulig liberalisering av helsetjenestene. Bekymringen er blant annet at markedet vil undergrave nasjonale systemer. Andre kritikere i EUparlamentet har uttalt at alt som tas opp i forslaget til helsedirektiv – pasientrettighetsdirektivet – kunne vært løst innenfor dagens bestemmelser og rammer for samordning av nasjonale trygdeytelser. Det er ikke nødvendig med et direktiv som anvender indre marked-regler på helse.

Helt siden 1971 har det eksistert en EU-forordning som sikrer EU-borgere rett til akutt helsehjelp også utenfor sitt eget hjemland. Likeledes sikrer den at land kan avtale å dekke elektiv (planlagt) behandling. Helsedirektivet er ikke nødvendig av hensyn til menneskers rett til helsehjelp, men har utelukkende som siktemål å inkorporere helsetjenestene i det indre markedets regelverk for kommersiell handel.

Skotske forskere

På grunnlag av denne dokumentasjonen konkluderer skotske forskere som har vurdert helsedirektivet, at direktivet er unødvendig i forhold til å sikre pasientmobilitet og at det utgjør et nytt fremstøt for å bringe helsetjenester inn under reglene for det indre markedet. Ved at det inkluderer kommersielle leverandører og stiller krav om et system for prising av alle behandlinger, vil forslaget øke helsesektorens eksponering i forhold til EUs konkurranselovgivning og styrke markedets rolle i organiseringen av helsesektoren.

Pasientfokus er viktig! I prinsippet er det bra at pasienter skal kunne få behandling på tvers av landegrenser. Men dette må ikke føre til større sosiale forskjeller eller nedbygging av landenes helsesystem. Andre samarbeidsformer er mer hensiktsmessig utfra et pasientperspektiv og utfra et verdigrunnlag som vårt helsevesen er utviklet fra.

EU-Kommisjonen bestilte selv en utredning gjort av «The London School of Economic». Rapporten konkluderer med at nasjonale systemer er best egnet til å styre og planlegge helsetjenester. Når det vedtatte helsedirektivet skal til politisk behandling i Norge, bør denne rapporten bli en del av grunnlaget for vurderingene av om direktivet skal implementeres i norsk rett eller ikke.

I en debatt om EUs helsedirektiv må EUs grunnleggende målsettinger for det indre markedet være utgangspunktet. Dette må vurderes i forhold til de forutsetninger den norske regjering satte som krav i sitt høringsinnspill i 2007.

Regjeringens innspill til utkast til EUs helsedirektiv ble oppsummert i 9 punkter og disse må igjen settes på den politiske dagsorden:

  • Mulighetene for å planlegge og kontrollere de offentlige helsekostnadene må trygges.
  • Norske prioriteringer mellom pasientgrupper må ikke undergraves.
  • Kvaliteten på helsetjenestene må sikres.
  • Helsetilbudet i tynt befolkede områder må opprettholdes.
  • Medlemsstatene må sjøl avgjøre hva som er passende og etisk forsvarlig behandling.
  • Økt pasientmobilitet må ikke føre til større sosial ulikhet i tilgangen til helsetjenester.
  • Det må ikke bli slik at bare de mest ressurssterke pasientene kan nyte godt av helsetjenester i utlandet.
  • Kvinners helse og kvinnesjukdommer må gis tilstrekkelig oppmerksomhet.
  • Friheten til å yte helsetjenester og til å etablere seg i et annet land må ikke bety rett til offentlig støtte fra dette landet.

Disse forutsetninger lar seg vanskelig forene med intensjonen i EUs helsedirektiv om å etablere et europeisk marked på helseområdet.

LO-kongressen

LO-kongressen i 2009 drøftet helsepolitikken og markedsutviklingen i offentlig sektor. En enstemmig kongress avviste den gang EUs helsedirektiv, og gjorde følgende vedtak:

Helsetjenester skal ikke være en handelsvare. LO er i mot markedstenking, bedriftsøkonomisk lønnsomhetsvurdering, konkurranseutsetting og privatisering i helsevesenet. Planlegging og dimensjonering av landets helsetilbud må være statens ansvar. I denne sammenheng blir det viktig å motarbeide et helsedirektiv fra EU dersom det vil undergrave muligheten for nasjonal styring.

Det er ingen tvil om at samarbeid mellom nasjonale helsemyndigheter er nødvendig. Spørsmålet er om EUs helsedirektiv er svaret på morgendagens utfordringer.

Helsepolitikken er et nasjonalt anliggende, og et helsesamarbeid på tvers av grensene må ha dette som sitt utgangspunkt. Andre samarbeidsformer er mer hensiktsmessig sett fra et pasientperspektiv, et demokratiperspektiv og ut fra det verdigrunnlaget det norske velferdssystem er forankret i. LO-vedtaket og regjeringens egne krav fra 2007 er et godt utgangspunkt for debatten om Norge skal legge ned et eventuelt veto mot pasientrettighetsdirektivet for Europa. I den kommende debatten om egen helsepolitikk og EUs helsedirektiv må alle konsekvenser frem i lyset.