Ukategorisert
av Are Saastad
Norske myndigheter arbeider for tida iherdig for å moderniseredet norske sykehusvesenet, og dette forbindes gjerne med positivtladde begreper som fristilling og effektivisering. Det dette dreierseg om er allikevel to sentrale politiske strategier: Fortsattnedbygging av det offentlige helsetilbudet til befolkningen, privatiseringav den store offentlige sykehussektoren. For å lose detteigjennom kreves kløkt for å unngå for mye internmotstand mot råkjøret. «Pasienten først»-prosjektetpå Aker sykehus i Oslo er et godt eksempel på et forsøkpå å forberede et sykehusmiljø på myndighetenesmodernisering.
Aker sykehus er Norges tredje største. Det omfatter vanlige, somatiske helsetjenester og, etter at Aker og Gaustad sykehus ble slått sammen til en etat i 1996, også psykiatri for den delen av Oslo som kalles Aker sektor, og som i hovedsak består av de østlige bydelene i den store Groruddalen. Sykehuset har rundt 3.000 ansatte og samlet ca. 2 milliarder i årlig budsjett.
Sparing og effektivisering
Aker har ikke hatt den samme økonomiskeog organisatoriske uro som Ullevål sykehus de siste åra,og har derved vært forskånet fra det skarpeste medialyset.Men ekstreme krav til sparing og effektivisering fra byens politiskelederskap er i ferd med å ødelegge viktige fagligekvaliteter på Aker sykehus. Sykehuset har svære vedlikeholdsettersleppå gammel bygningsmasse, mange klinikker og avdelinger slitermed bemanningsproblemer og enkelte avdelinger er vedtatt nedlagtfor å få budsjettet til å gå i hop. Iden siste tida har det vært ført bitre kamper forfødeavdelingen på Aker og rehabiliteringsavdelingenKastanjebakken på Gaustad.
Men den største trusselen kommerikke fra økonomiske nedskjæringer. Det som virkeligutfordrer kvaliteten og framtida er angrep på de offentligesykehusenes organisasjon. Omorganiseringsprosjektet «Pasientenførst» på Aker legger til rette for et sliktangrep. Det er mye som tyder på at dette prosjektet, ogsentrale folk knyttet til det, har arbeidet etter en overordnetstrategi om å destabilisere sykehusstrukturen, og slik leggeAker åpent for betydelige politiske og rammemessige forverringer.
Det var tidligere Aker-direktør Maj-Len Sundin som offisielt framsto som det hun kalte fødselshjelper for prosjekt «Pasienten først», men i realiteten kom det til etter en avtale mellom henne, tidligere helseminister Gudmund Hernes og tidligere helsebyråd i Oslo, Anne Herseth. Foranledningen var Steineutvalgets innstilling (NOU 1997:2, Ledelse og organisering i sykehus), som opererte under samme tittel – «Pasienten først». Som følge av utredningen ble det avsatt statlige midler til et pilotprosjekt for å utvikle det som ble kalt et mønstersykehus.
Årsaken til at Aker fikk oppgavenvar i følge sykehusdirektør Sundin at hun «snappet»det foran nesa på flere andre interesserte sykehusdirektører.Hennes versjon av hva som skjedde var at statsråden, helsebyrådenog hun sjøl – på hva som kunne høres ut tilå være et litt lystig lag i forbindelse med et seminaren gang i 1997 – hadde gjort en avtale seg imellom om åla Sundins sykehus få sjansen. Hvis dette ikke bare er skryt,tyder mye på at andre kvalifiserte sykehus kan ha blittutelukket fra konkurransen om noen millioner prosjektkroner. KanskjeAker var det mest interessante nettopp fordi det hadde en offensivdirektør – og en sårbar organisasjon?
Den utydelige måten Aker sykehuskom til prosjekt «Pasienten først» på,preget også starten av det på sykehuset. Prosjektetsforprosjekt, som alene kostet 1,9 millioner kroner, ble ikke gjortallment kjent blant de ansatte. Verken igangsettelsen av prosjektet,som betød store interne omdisponeringer, eller valg avkonsulentfirma til å stå for forprosjektfasen, varnoen gang tema i de vanlige partssammensatte beslutningsorganenepå sykehuset. Sykehusledelsen, muligens direktørenalene, valgte det USA-baserte konsulentselskapet Boston ConsultingGroup (BCG). BCG hadde på det tidspunktet de kom inn i forprosjektetikke vært inne i norsk sykehusvesen tidligere. Hvorfor deble valgt, er derfor en gåte. I en rapport fra Oslo kommunesinternrevisjon fra mars i år slås det dessuten fastat valget av BCG til forprosjektet brøt med blant annetanbudsreglementet både i kommunen og i EØS.
BCG
Da hovedentreprisen på prosjektetseinere ble lagt ut på anbud, gikk også denne jobbentil BCG. Internrevisjonsrapporten konkluderer med at anbudsrundenvar i strid med en rekke regler, fordi BCG var med på åutforme anbudsgrunnlaget de sjøl søkte på.Boston Consulting Group er for øvrig kjent i tre norskeavishus, deriblant Aftenposten, der de har skaffet seg et ryktefor nådeløst å arbeide for målet de blehyret for å nå: Å kutte kostnader ved oppsigelserav lavtlønnete. BCG har internasjonalt en profil med ådestabilisere bedriftsorganisasjoner for deretter å foretanedbemanninger. En viktig del av jobben er å kanaliseresinne og frustrasjon fra de ansatte mot konsulentene, slik atbestillerne, bedriftsledelsen, unngår dette sinnet etterat BCG har trukket seg ut. Hit and run.
BCG igangsatte to ting i forprosjektettil «Pasienten først», som startet høsten1997:Et pilotprosjekt på karkirurgisk avdeling, og ett hundresåkalte dybdeintervjuer med sykehusansatte. De produserteogså en prosjektbeskrivelse og en framdriftsplan, og deintroduserte en terminologi som sykehusorganisasjonen etter hvertmåtte bli familiær med. Sentralt i denne var de såkaltetre P-er: Økt Pasienttilfredshet, økt Personaltilfredshetog økt Produksjon, formulert som mål i prosjekt «Pasientenførst».
Da pressa seinere stilte spørsmålom hva slags forsvar man hadde for at «Pasienten først»,kunne bruke tiltalls millioner på konsulenter mens sykehusetkuttet i tilbudene til pasientene, svarte direktøren atdet var konsulentenes metodikk man var nødt til skaffeseg. Sykehusets egne erfaringer var ikke gode nok, særligikke på det hun stadig omtalte som logistikk, ogsom på norsk betyr materialadministrasjon. Det er interessantat Sundin ikke fikk jobben på Aker sykehus førstog fremst fordi hun er utdannet sykepleier, men fordi hun haddevist en imponerende evne til å bedre innkjøpsrutinenepå Ullevål Sykehus, der hun kom fra. Sundin hevderstadig at det alltid er mulig å kutte mer i en sykehusorganisasjon,uansett budsjett. Men Sundins innsparingsfilosofi gjaldt åpenbartikke konsulentselskapene på Aker. Hun lot tvert om BCG bruktestore deler av de Aker-ansattes tid på å læredem BCG-terminologi. Resultatet er at vi sitter igjen med en egengruppe ansatte som har fått tittelen facilitatorer,og som har lært seg å snakke et konsulentspråkmed ord og vendinger få andre enn de sjøl forstår,mens BCG, til de ble kastet ut fra sykehuset rundt årsskifteti år, hadde tjent omlag 22,5 millioner på sin deltakelsei «Pasienten først»-prosjektet på Aker.
I februar 1998 var tiden kommet for åintrodusere de ansatte for «Pasienten først».Omlag 50 psykiatriansatte var samlet – mange av dem sentrale fagfolk.De ble utsatt for en forvirrende forestilling. Presentatørenav prosjektet, en dansk konsulent fra BCG, som altså eret amerikansk firma, projiserte et utall lysark der teksten varpå svensk – BCG har sin regionale base i Stockholm. Lysarkenetok sitt utgangspunkt i pilotprosjektet med de røykebeinopererte,og var full av somatisk fagterminologi. Konsulenten forklarteat røykebein er en alvorlig ting, og karkirurgisk avdelingsventetid og behandlingstid derfor var blitt forkortet som følgeav grep fra prosjektet. Dette var jo tilsynelatende utmerket.Men for de psykiatriske pasientene verken var eller er det avdelingenesmangel på effektivitet som er problemet, men derimot mangelenpå tid for de ansatte til å ta seg av dem. Akuttpasienterskrives rekordfort ut etter innleggelse, ofte nesten like sjukesom da de kom inn, fordi kravet til ledige plasser gjørat sengene må ryddes. I allmøtesalen satt psykologer,overleger, sykepleiere og andre fagfolk. De hadde forlatt avdelingeneog pasientene fordi de hadde et håp om at prosjekt «Pasientenførst» kunne være en måte å bedrebehandlingstilbudet på. De hadde nok ikke trodd at arbeidstidaderes skulle brukes til å lære dem effektiv behandlingav røykebein.
Mønstersykehuset
Mønstersykehusvisjonen ble understreketav konsulenten: Ikke bare skulle Aker bli et mønstersykehusi Norge. Målet måtte være å bli best iSkandinavia, i Norden. Og: Hvorfor ikke bli et forbilde for restenav verden? Til noe slikt kreves vilje til å tenke nytt.Som skihopperen Boklöv gjorde da han innførte v-stileni skihopp. Altså plansje med bilde av Jan Boklöv, isvevet. Det ble stille i salen. Folk flyttet bare litt uroligpå seg. Sjefslegen brøt av konsulentens foredragda han trakk fram bruken av internett som en god mulighet forinformasjon til akuttinnlagte psykiatriske pasienter. Etter detteallmøtet har de psykiatriansatte aldri helt omfavnet «Pasientenførst»-prosjektet.
Et sentralt poeng har vært åframstille prosjekt «Pasienten først» som detdirektøren og BCG har kalt et bottom-up-prosjekt. Detteskulle bety at bare de som har skoene på kan si hvordandet føles. Prosjektet skulle baseres på de vanligeansatte, og det var grunnplanet som skulle «eie» prosjektet.Men de hundre dybdeintervjuene som la grunnlaget for prosjektbeskrivelsenviste seg i høy grad å være intervjuer medledere. Ved nærmere undersøkelse viste det seg atinnen psykiatrien var det ikke én av de dybdeintervjuetesom var ansatt i pasientpleien! Lederne kom, som vanlig, til orde,og de underslo viktige konfliktlinjer i organisasjonen. En avdisse er de levende motsetningene mellom somatikk og psykiatri,mellom Aker og Gaustad. Denne konflikten ble derfor heller aldritema i det videre prosjektet, som svært få andre kontroversielletema ble det. Det viste seg at også mange av delprosjektgruppenesom etter hvert ble nedsatt – til sammen ca. 30 – i hovedsak bestoav ledere.
Maj-Len Sundin
Men i en av gruppene var det allikevel bare en eneste leder med. Denne lederen var til gjengjeld direktør Maj-Len Sundin. De øvrige gruppedeltakerne var de hovedtillitsvalgte i de største forbundene på sykehuset, samt hovedverneombudet. Denne gruppa møttes ofte, og hadde som mål å utforme et ideal for hva slags ledere sykehuset trenger. Etter to års arbeid ble dette formulert i en enkelt setning: «Ledereskal være prosess- og resultatorienterte, ta ansvar og værehandlekraftige i et forpliktende samarbeid.» Ikke imponerendekanskje. Men et viktig annet resultat av de hovedtillitsvalgtesgruppedeltakelse er at de i hele prosjektperioden har opptrådtlojalt overfor prosjektet – og Sundin. De har ikke på noetidspunkt kritisert «Pasienten først», hellerikke da kommunens internrevisjon gjorde det kjent at direktørenhar misbrukt prosjektmidler og at prosjektet var uten reell økonomistyring.Betydningen av at den seks personers store prosjektledelsen bleplassert i lokaler vegg i vegg med de største organisasjonenepå sykehuset skal heller ikke undervurderes. De fagorganiserteshovedtillitsvalgte på Aker har gulpet opp BCGs terminologii de fleste sammenhenger. Da Maj-Len Sundin annonserte sin avgangsom direktør i fjor høst forfattet nesten alle organisasjonenei fellesskap en pressemelding der de takket henne for innsatsenog der de uttrykte sin sympati med direktøren, som pådette tidspunktet ble utsatt for et skarpt søkelys framedia for prosjektets pengebruk – og for de fraværende fagligeresultatene av det.
Det har også til tider har værtforbundet med en klar risiko for ubehag å kritisere «Pasientenførst». For sykehusets mellomledere og ansatte i direktørensstab har påpekninger av uryddige og tvilsomme forhold iprosjektet ført til så sterke sosiale sanksjonerat enkelte har følt seg presset ut av jobben. Kravet omå gå i takt har sørget for at kritikere i sværtliten grad har kommet aktivt til orde i det sentrale sykehusmiljøet.
Men har ikke «Pasienten først»også ført til positive resultater etter tre årsdrift? Dette kan ikke utelukkes, men problemet er at det ikkehar vært foretatt noen seriøs sammenfattende evalueringpå dette feltet. Enkelte delprosjekter har sannsynligvisbedret rutinene innen deler av administrasjonen, på interntransportenosv. Andre resultater som prosjektledelsen tar æren for,er mer tvilsomme. Effektiviseringen av liggetid på karkirurgiskavdeling kan for eksempel like gjerne skyldes forbedret teknikksom prosjektets arbeid. Etableringen av det flotte lærings-og mestringssenteret for rehabilitering av pasientene, som eret resultat «Pasienten først» skriver påsin konto, var planlagt lenge før prosjektet startet, ogpasientorganisasjonen Norsk Revmatisk Forening har en stor delav æren for dette. Fullstendig spekulativt og useriøstblir det når sykehusledelsen stadig gjentar at prosjekt»Pasienten først» har redusert sykefraværetpå Aker med 10% i prosjektperioden. Tallmaterialet for detteer ikke framvist, og det er som kjent også alltid sammensatteårsaker til oppgang og nedgang i sykefraværet.
Pasientbehandlingen lider
Åpenbare negative resultater erderimot ikke vanskelig å finne, og det viktigste blant disseer en enormt økt møtehyppighet for sentrale fagfolkog ledere, som pasientbehandlingen lider under. Det er ogsåpåfallende at prosjektet har bundet flere av de ansattefra en yrkesgruppe det er skrikende mangel på, sykepleierne,til heldags kontorarbeid som facilitatorer i prosjektets tjeneste.Fra vår del av virksomheten har Gaustadklubben påvistat det viktigste prosjektarbeidet i psykiatrien har lagt til retteog gjennomført en betydelig reduksjon i liggetid påakuttavdelingen, der man nå arbeider etter en strategi forå skrive alle pasienter ut etter bare fem dager. Flere høringsuttalelserog innvendinger mot de faglige konsekvensene av dette er suverentsatt til side. Kostnaden er at pasienter med så ulike lidelsersom schizofreni, overgrepsproblematikk og ecstasymisbruk risikererå bli diagnostisert likt, fordi symptomene deres faktiskkan være relativt like i den første akuttfasen. Enny 24-timers evalueringstid på akuttpasientene vil derformåtte føre til feilbehandlinger. Men gevinsten erselvfølgelig at akuttpsykiatrien kan vise til en imponerendeeffektivisering av det byrådet kaller produksjonen.
Hvis vi vender tilbake til hva som idag utgjør truslene mot den norske velferdsstaten, er forsøkepå å privatisere de offentlige sykehusene mest åpenbart.I Oslo har kampen om dette foregått siden Høyre-byrådethøsten 1998 åpent erklærte at deres måler å lage aksjeselskaper av Ullevål og Aker Sykehus.Dette er et halsbrekkende eksperiment. Sykehusdrift der økonomiskbalanse, helst overskudd, pr. lov har forrang har aldri tidligerehar vært forsøkt i fullt monn i Norge. HøyresAS-framstøt framstår derfor som et reint ideologiskstormløp, der pasientenes beste ikke er målet, menderimot byrådspartiets behov for å skaffe sine næringslivsvennernye markeder. Men når det nå også paralleltfra regjeringen Stoltenberg arbeides for å gjørede fylkeskommunale sykehusene i landet til statlige foretak -en organisasjonsmodell som gjør alle større norskesykehus til sjølstendige rettssubjekter i ett slag! – erdet åpenbart at det man kaller fristilling, men som betyret langt skritt på vei mot privatisering av sykehusvesenet,er blitt en overordnet politisk strategi i Norge. Det er ogsånaturlig å se denne politikken i sammenheng med det vi veter Verdensbankens og IMFs politikk for å åpne dethittil relativt jomfruelige offentlige norske helsevesenet formarkedskreftenes frie spill, og på lengre sikt la sykehusenebli tumleplass for norske og utenlandske profitører.
Steineutvalget
«Pasienten først» erikke bare et prosjekt ved Aker sykehus. Det er som nevnt ogsånavnet på Steineutvalgets rapport. Og det er ikke minstnavnet på Høyres byrådsmelding om fristillingav Oslo-sykehusene fra 1997. Sammenfallet er neppe tilfeldig.I dokumenter Aker sykehus har utarbeidet som del av AS-forberedelsenede er pålagt, uttrykkes det eksplisitt at «Pasientenførst»-prosjektet er gunstig fordi det er en egnetmåte å klargjøre sykehuset for selskapsformen.Det pekes på at prosjektet blant annet har gjort det enklereå kostnadsføre og prisberegne alle sider av sykehusetsdrift, slik et AS er avhengig av. Med andre ord: Målet med»Pasienten først» har ikke primært værtå bedre en fra før av relativt godt fungerende sykehusorganisasjon,der pasienten i hovedsak alltid har kommet først. Mye tyderi stedet på at prosjektet har lettet gjennomføringenav myndighetenes fristillingspolitikk.
Historien om prosjekt «Pasientenførst» dreier seg ikke om en direktør med etstort ego og godt utviklete evner som vekselvis folkeforførerog tyrann. Den dreier seg om et system som lar en slik leder fåoperere fritt. Når direktøren avsløres somen sjarlatan kvitter man seg med henne. Men hun stilles ikke tilansvar for den skandaløse pengeforvaltningen i prosjektet,der direktøren personlig er involvert i det som måkunne karakteriseres som korrupsjonsliknende tilstander. Tvertom lar Oslos byråd direktøren slippe av gårdefor, som Sundin framstiller det, å bli «headhuntet»som direktør for Karolinska sjukhuset i Stockholm (og dersannheten var at man i åtte måneder hadde hatt vedvarendelederkrise som følge av store underskudd og mistrivsel).Det reageres heller ikke på at en konsulent som direktørener blitt avslørt å ha gitt urettmessige oppdrag for1,25 millioner til, Sundins personlige venn Henrik C. Borchgrevink,får følge med til nye oppdrag i Sundins stab i Sverige.I stedet legitimeres Sundin som etterrettelig ved at en samlethelse- og sosialkomite i mars i år, en måned etterat internrevisjonens rapport var blitt kjent, besøkte Karolinskafor å motta en leksjon av sykehusets direktør om- av alle ting – økonomistyring!
Å stille en leder som Maj-Len Sundintil reelt ansvar for skandalen «Pasienten først»,med dets pengebruk, dets manglende faglige resultater og skadenedet har påført sykehusorganisasjonen, ville gjøredet tydelig at direktøren ikke har handlet uten sentralgodkjenning. Fra politisk hold i Oslo gjør man derfor minstmulig med saken, og man ønsker seg ingen ny offentlighetom den. I mens fortsetter «Pasienten først» påAker sykehus, med en prislapp på årets budsjett på5-6 millioner. Totalt har prosjektet kostet sykehuset ca. 40 millionerkroner til nå – de statlige midlene forsvant for lenge siden.Ingen stiller krav til ytterligere økonomisk granskingav prosjektet. Ingen krever en holdbar gjennomgang av de fagligeresultatene. Og på Nordens største sykehus, Karolinskasjukhuset i Stockholm, er Maj-Len Sundin godt i gang med jobbende svenske Moderaterna har satt henne til å gjøreder: Å lage bolag – aksjeselskap – av broderfolkets gigantsykehus.