«Pasienten først» – historien om planlagt slakt av Aker Sykehus
Av Are Saastad
Are Saastad er leder i Gaustadklubben i Aker og Gaustad personalforening (NKF)
Norske myndigheter arbeider for tida iherdig for å modernisere det norske sykehusvesenet, og dette forbindes gjerne med positivt ladde begreper som fristilling og effektivisering. Det dette dreier seg om er allikevel to sentrale politiske strategier: Fortsatt nedbygging av det offentlige helsetilbudet til befolkningen, privatisering av den store offentlige sykehussektoren. For å lose dette igjennom kreves kløkt for å unngå for mye intern motstand mot råkjøret. «Pasienten først»-prosjektet på Aker sykehus i Oslo er et godt eksempel på et forsøk på å forberede et sykehusmiljø på myndighetenes modernisering.
Aker sykehus er Norges tredje største. Det omfatter vanlige, somatiske helsetjenester og, etter at Aker og Gaustad sykehus ble slått sammen til en etat i 1996, også psykiatri for den delen av Oslo som kalles Aker sektor, og som i hovedsak består av de østlige bydelene i den store Groruddalen. Sykehuset har rundt 3.000 ansatte og samlet ca. 2 milliarder i årlig budsjett.
Sparing og effektivisering
Aker har ikke hatt den samme økonomiske og organisatoriske uro som Ullevål sykehus de siste åra, og har derved vært forskånet fra det skarpeste medialyset. Men ekstreme krav til sparing og effektivisering fra byens politiske lederskap er i ferd med å ødelegge viktige faglige kvaliteter på Aker sykehus. Sykehuset har svære vedlikeholdsetterslep på gammel bygningsmasse, mange klinikker og avdelinger sliter med bemanningsproblemer og enkelte avdelinger er vedtatt nedlagt for å få budsjettet til å gå i hop. I den siste tida har det vært ført bitre kamper for fødeavdelingen på Aker og rehabiliteringsavdelingen Kastanjebakken på Gaustad.
Men den største trusselen kommer ikke fra økonomiske nedskjæringer. Det som virkelig utfordrer kvaliteten og framtida er angrep på de offentlige sykehusenes organisasjon. Omorganiseringsprosjektet «Pasienten først» på Aker legger til rette for et slikt angrep. Det er mye som tyder på at dette prosjektet, og sentrale folk knyttet til det, har arbeidet etter en overordnet strategi om å destabilisere sykehusstrukturen, og slik legge Aker åpent for betydelige politiske og rammemessige forverringer.
Det var tidligere Aker-direktør Maj-Len Sundin som offisielt framsto som det hun kalte fødselshjelper for prosjekt «Pasienten først», men i realiteten kom det til etter en avtale mellom henne, tidligere helseminister Gudmund Hernes og tidligere helsebyråd i Oslo, Anne Herseth. Foranledningen var Steineutvalgets innstilling (NOU 1997:2, Ledelse og organisering i sykehus), som opererte under samme tittel – «Pasienten først». Som følge av utredningen ble det avsatt statlige midler til et pilotprosjekt for å utvikle det som ble kalt et mønstersykehus.
Årsaken til at Aker fikk oppgaven var i følge sykehusdirektør Sundin at hun «snappet» det foran nesa på flere andre interesserte sykehusdirektører. Hennes versjon av hva som skjedde var at statsråden, helsebyråden og hun sjøl – på hva som kunne høres ut til å være et litt lystig lag i forbindelse med et seminar en gang i 1997 – hadde gjort en avtale seg imellom om å la Sundins sykehus få sjansen. Hvis dette ikke bare er skryt, tyder mye på at andre kvalifiserte sykehus kan ha blitt utelukket fra konkurransen om noen millioner prosjektkroner. Kanskje Aker var det mest interessante nettopp fordi det hadde en offensiv direktør – og en sårbar organisasjon?
Den utydelige måten Aker sykehus kom til prosjekt «Pasienten først» på, preget også starten av det på sykehuset. Prosjektets forprosjekt, som alene kostet 1,9 millioner kroner, ble ikke gjort allment kjent blant de ansatte. Verken igangsettelsen av prosjektet, som betød store interne omdisponeringer, eller valg av konsulentfirma til å stå for forprosjektfasen, var noen gang tema i de vanlige partssammensatte beslutningsorganene på sykehuset. Sykehusledelsen, muligens direktøren alene, valgte det USA-baserte konsulentselskapet Boston Consulting Group (BCG). BCG hadde på det tidspunktet de kom inn i forprosjektet ikke vært inne i norsk sykehusvesen tidligere. Hvorfor de ble valgt, er derfor en gåte. I en rapport fra Oslo kommunes internrevisjon fra mars i år slås det dessuten fast at valget av BCG til forprosjektet brøt med blant annet anbudsreglementet både i kommunen og i EØS.
BCG
Da hovedentreprisen på prosjektet seinere ble lagt ut på anbud, gikk også denne jobben til BCG. Internrevisjonsrapporten konkluderer med at anbudsrunden var i strid med en rekke regler, fordi BCG var med på å utforme anbudsgrunnlaget de sjøl søkte på. Boston Consulting Group er for øvrig kjent i tre norske avishus, deriblant Aftenposten, der de har skaffet seg et rykte for nådeløst å arbeide for målet de ble hyret for å nå: Å kutte kostnader ved oppsigelser av lavtlønnete. BCG har internasjonalt en profil med å destabilisere bedriftsorganisasjoner for deretter å foreta nedbemanninger. En viktig del av jobben er å kanalisere sinne og frustrasjon fra de ansatte mot konsulentene, slik at bestillerne, bedriftsledelsen, unngår dette sinnet etter at BCG har trukket seg ut. Hit and run.
BCG igangsatte to ting i forprosjektet til «Pasienten først», som startet høsten1997: Et pilotprosjekt på karkirurgisk avdeling, og ett hundre såkalte dybdeintervjuer med sykehusansatte. De produserte også en prosjektbeskrivelse og en framdriftsplan, og de introduserte en terminologi som sykehusorganisasjonen etter hvert måtte bli familiær med. Sentralt i denne var de såkalte tre P-er: Økt Pasienttilfredshet, økt Personaltilfredshet og økt Produksjon, formulert som mål i prosjekt «Pasienten først».
Da pressa seinere stilte spørsmål om hva slags forsvar man hadde for at «Pasienten først», kunne bruke tiltalls millioner på konsulenter mens sykehuset kuttet i tilbudene til pasientene, svarte direktøren at det var konsulentenes metodikk man var nødt til skaffe seg. Sykehusets egne erfaringer var ikke gode nok, særlig ikke på det hun stadig omtalte som logistikk, og som på norsk betyr materialadministrasjon. Det er interessant at Sundin ikke fikk jobben på Aker sykehus først og fremst fordi hun er utdannet sykepleier, men fordi hun hadde vist en imponerende evne til å bedre innkjøpsrutinene på Ullevål Sykehus, der hun kom fra. Sundin hevder stadig at det alltid er mulig å kutte mer i en sykehusorganisasjon, uansett budsjett. Men Sundins innsparingsfilosofi gjaldt åpenbart ikke konsulentselskapene på Aker. Hun lot tvert om BCG brukte store deler av de Aker-ansattes tid på å lære dem BCG-terminologi. Resultatet er at vi sitter igjen med en egen gruppe ansatte som har fått tittelen facilitatorer, og som har lært seg å snakke et konsulentspråk med ord og vendinger få andre enn de sjøl forstår, mens BCG, til de ble kastet ut fra sykehuset rundt årsskiftet i år, hadde tjent omlag 22,5 millioner på sin deltakelse i «Pasienten først»-prosjektet på Aker.
I februar 1998 var tiden kommet for å introdusere de ansatte for «Pasienten først». Omlag 50 psykiatriansatte var samlet – mange av dem sentrale fagfolk. De ble utsatt for en forvirrende forestilling. Presentatøren av prosjektet, en dansk konsulent fra BCG, som altså er et amerikansk firma, projiserte et utall lysark der teksten var på svensk – BCG har sin regionale base i Stockholm. Lysarkene tok sitt utgangspunkt i pilotprosjektet med de røykebeinopererte, og var full av somatisk fagterminologi. Konsulenten forklarte at røykebein er en alvorlig ting, og karkirurgisk avdelings ventetid og behandlingstid derfor var blitt forkortet som følge av grep fra prosjektet. Dette var jo tilsynelatende utmerket. Men for de psykiatriske pasientene verken var eller er det avdelingenes mangel på effektivitet som er problemet, men derimot mangelen på tid for de ansatte til å ta seg av dem. Akuttpasienter skrives rekordfort ut etter innleggelse, ofte nesten like sjuke som da de kom inn, fordi kravet til ledige plasser gjør at sengene må ryddes. I allmøtesalen satt psykologer, overleger, sykepleiere og andre fagfolk. De hadde forlatt avdelingene og pasientene fordi de hadde et håp om at prosjekt «Pasienten først» kunne være en måte å bedre behandlingstilbudet på. De hadde nok ikke trodd at arbeidstida deres skulle brukes til å lære dem effektiv behandling av røykebein.
Mønstersykehuset
Mønstersykehusvisjonen ble understreket av konsulenten: Ikke bare skulle Aker bli et mønstersykehus i Norge. Målet måtte være å bli best i Skandinavia, i Norden. Og: Hvorfor ikke bli et forbilde for resten av verden? Til noe slikt kreves vilje til å tenke nytt. Som skihopperen Boklöv gjorde da han innførte v-stilen i skihopp. Altså plansje med bilde av Jan Boklöv, i svevet. Det ble stille i salen. Folk flyttet bare litt urolig på seg. Sjefslegen brøt av konsulentens foredrag da han trakk fram bruken av internett som en god mulighet for informasjon til akuttinnlagte psykiatriske pasienter. Etter dette allmøtet har de psykiatriansatte aldri helt omfavnet «Pasienten først»-prosjektet.
Et sentralt poeng har vært å framstille prosjekt «Pasienten først» som det direktøren og BCG har kalt et bottom-up-prosjekt. Dette skulle bety at bare de som har skoene på kan si hvordan det føles. Prosjektet skulle baseres på de vanlige ansatte, og det var grunnplanet som skulle «eie» prosjektet. Men de hundre dybdeintervjuene som la grunnlaget for prosjektbeskrivelsen viste seg i høy grad å være intervjuer med ledere. Ved nærmere undersøkelse viste det seg at innen psykiatrien var det ikke én av de dybdeintervjuete som var ansatt i pasientpleien! Lederne kom, som vanlig, til orde, og de underslo viktige konfliktlinjer i organisasjonen. En av disse er de levende motsetningene mellom somatikk og psykiatri, mellom Aker og Gaustad. Denne konflikten ble derfor heller aldri tema i det videre prosjektet, som svært få andre kontroversielle tema ble det. Det viste seg at også mange av delprosjektgruppene som etter hvert ble nedsatt – til sammen ca. 30 – i hovedsak besto av ledere.
Maj-Len Sundin
Men i en av gruppene var det allikevel bare en eneste leder med. Denne lederen var til gjengjeld direktør Maj-Len Sundin. De øvrige gruppedeltakerne var de hovedtillitsvalgte i de største forbundene på sykehuset, samt hovedverneombudet. Denne gruppa møttes ofte, og hadde som mål å utforme et ideal for hva slags ledere sykehuset trenger. Etter to års arbeid ble dette formulert i en enkelt setning: «Ledere skal være prosess- og resultatorienterte, ta ansvar og være handlekraftige i et forpliktende samarbeid.» Ikke imponerende kanskje. Men et viktig annet resultat av de hovedtillitsvalgtes gruppedeltakelse er at de i hele prosjektperioden har opptrådt lojalt overfor prosjektet – og Sundin. De har ikke på noe tidspunkt kritisert «Pasienten først», heller ikke da kommunens internrevisjon gjorde det kjent at direktøren har misbrukt prosjektmidler og at prosjektet var uten reell økonomistyring. Betydningen av at den seks personers store prosjektledelsen ble plassert i lokaler vegg i vegg med de største organisasjonene på sykehuset skal heller ikke undervurderes. De fagorganisertes hovedtillitsvalgte på Aker har gulpet opp BCGs terminologi i de fleste sammenhenger. Da Maj-Len Sundin annonserte sin avgang som direktør i fjor høst forfattet nesten alle organisasjonene i fellesskap en pressemelding der de takket henne for innsatsen og der de uttrykte sin sympati med direktøren, som på dette tidspunktet ble utsatt for et skarpt søkelys fra media for prosjektets pengebruk – og for de fraværende faglige resultatene av det.
Det har også til tider har vært forbundet med en klar risiko for ubehag å kritisere «Pasienten først». For sykehusets mellomledere og ansatte i direktørens stab har påpekninger av uryddige og tvilsomme forhold i prosjektet ført til så sterke sosiale sanksjoner at enkelte har følt seg presset ut av jobben. Kravet om å gå i takt har sørget for at kritikere i svært liten grad har kommet aktivt til orde i det sentrale sykehusmiljøet.
Men har ikke «Pasienten først» også ført til positive resultater etter tre års drift? Dette kan ikke utelukkes, men problemet er at det ikke har vært foretatt noen seriøs sammenfattende evaluering på dette feltet. Enkelte delprosjekter har sannsynligvis bedret rutinene innen deler av administrasjonen, på interntransporten osv. Andre resultater som prosjektledelsen tar æren for, er mer tvilsomme. Effektiviseringen av liggetid på karkirurgisk avdeling kan for eksempel like gjerne skyldes forbedret teknikk som prosjektets arbeid. Etableringen av det flotte lærings- og mestringssenteret for rehabilitering av pasientene, som er et resultat «Pasienten først» skriver på sin konto, var planlagt lenge før prosjektet startet, og pasientorganisasjonen Norsk Revmatisk Forening har en stor del av æren for dette. Fullstendig spekulativt og useriøst blir det når sykehusledelsen stadig gjentar at prosjekt «Pasienten først» har redusert sykefraværet på Aker med 10% i prosjektperioden. Tallmaterialet for dette er ikke framvist, og det er som kjent også alltid sammensatte årsaker til oppgang og nedgang i sykefraværet.
Pasientbehandlingen lider
Åpenbare negative resultater er derimot ikke vanskelig å finne, og det viktigste blant disse er en enormt økt møtehyppighet for sentrale fagfolk og ledere, som pasientbehandlingen lider under. Det er også påfallende at prosjektet har bundet flere av de ansatte fra en yrkesgruppe det er skrikende mangel på, sykepleierne, til heldags kontorarbeid som facilitatorer i prosjektets tjeneste. Fra vår del av virksomheten har Gaustadklubben påvist at det viktigste prosjektarbeidet i psykiatrien har lagt til rette og gjennomført en betydelig reduksjon i liggetid på akuttavdelingen, der man nå arbeider etter en strategi for å skrive alle pasienter ut etter bare fem dager. Flere høringsuttalelser og innvendinger mot de faglige konsekvensene av dette er suverent satt til side. Kostnaden er at pasienter med så ulike lidelser som schizofreni, overgrepsproblematikk og ecstasymisbruk risikerer å bli diagnostisert likt, fordi symptomene deres faktisk kan være relativt like i den første akuttfasen. En ny 24-timers evalueringstid på akuttpasientene vil derfor måtte føre til feilbehandlinger. Men gevinsten er selvfølgelig at akuttpsykiatrien kan vise til en imponerende effektivisering av det byrådet kaller produksjonen.
Hvis vi vender tilbake til hva som i dag utgjør truslene mot den norske velferdsstaten, er forsøke på å privatisere de offentlige sykehusene mest åpenbart. I Oslo har kampen om dette foregått siden Høyre-byrådet høsten 1998 åpent erklærte at deres mål er å lage aksjeselskaper av Ullevål og Aker Sykehus. Dette er et halsbrekkende eksperiment. Sykehusdrift der økonomisk balanse, helst overskudd, pr. lov har forrang har aldri tidligere har vært forsøkt i fullt monn i Norge. Høyres AS-framstøt framstår derfor som et reint ideologisk stormløp, der pasientenes beste ikke er målet, men derimot byrådspartiets behov for å skaffe sine næringslivsvenner nye markeder. Men når det nå også parallelt fra regjeringen Stoltenberg arbeides for å gjøre de fylkeskommunale sykehusene i landet til statlige foretak – en organisasjonsmodell som gjør alle større norske sykehus til sjølstendige rettssubjekter i ett slag! – er det åpenbart at det man kaller fristilling, men som betyr et langt skritt på vei mot privatisering av sykehusvesenet, er blitt en overordnet politisk strategi i Norge. Det er også naturlig å se denne politikken i sammenheng med det vi vet er Verdensbankens og IMFs politikk for å åpne det hittil relativt jomfruelige offentlige norske helsevesenet for markedskreftenes frie spill, og på lengre sikt la sykehusene bli tumleplass for norske og utenlandske profitører.
Steineutvalget
«Pasienten først» er ikke bare et prosjekt ved Aker sykehus. Det er som nevnt også navnet på Steineutvalgets rapport. Og det er ikke minst navnet på Høyres byrådsmelding om fristilling av Oslo-sykehusene fra 1997. Sammenfallet er neppe tilfeldig. I dokumenter Aker sykehus har utarbeidet som del av AS-forberedelsene de er pålagt, uttrykkes det eksplisitt at «Pasienten først»-prosjektet er gunstig fordi det er en egnet måte å klargjøre sykehuset for selskapsformen. Det pekes på at prosjektet blant annet har gjort det enklere å kostnadsføre og prisberegne alle sider av sykehusets drift, slik et AS er avhengig av. Med andre ord: Målet med «Pasienten først» har ikke primært vært å bedre en fra før av relativt godt fungerende sykehusorganisasjon, der pasienten i hovedsak alltid har kommet først. Mye tyder i stedet på at prosjektet har lettet gjennomføringen av myndighetenes fristillingspolitikk.
Historien om prosjekt «Pasienten først» dreier seg ikke om en direktør med et stort ego og godt utviklete evner som vekselvis folkeforfører og tyrann. Den dreier seg om et system som lar en slik leder få operere fritt. Når direktøren avsløres som en sjarlatan kvitter man seg med henne. Men hun stilles ikke til ansvar for den skandaløse pengeforvaltningen i prosjektet, der direktøren personlig er involvert i det som må kunne karakteriseres som korrupsjonsliknende tilstander. Tvert om lar Oslos byråd direktøren slippe av gårde for, som Sundin framstiller det, å bli «headhuntet» som direktør for Karolinska sjukhuset i Stockholm (og der sannheten var at man i åtte måneder hadde hatt vedvarende lederkrise som følge av store underskudd og mistrivsel). Det reageres heller ikke på at en konsulent som direktøren er blitt avslørt å ha gitt urettmessige oppdrag for 1,25 millioner til, Sundins personlige venn Henrik C. Borchgrevink, får følge med til nye oppdrag i Sundins stab i Sverige. I stedet legitimeres Sundin som etterrettelig ved at en samlet helse- og sosialkomite i mars i år, en måned etter at internrevisjonens rapport var blitt kjent, besøkte Karolinska for å motta en leksjon av sykehusets direktør om – av alle ting – økonomistyring!
Å stille en leder som Maj-Len Sundin til reelt ansvar for skandalen «Pasienten først», med dets pengebruk, dets manglende faglige resultater og skadene det har påført sykehusorganisasjonen, ville gjøre det tydelig at direktøren ikke har handlet uten sentral godkjenning. Fra politisk hold i Oslo gjør man derfor minst mulig med saken, og man ønsker seg ingen ny offentlighet om den. I mens fortsetter «Pasienten først» på Aker sykehus, med en prislapp på årets budsjett på 5-6 millioner. Totalt har prosjektet kostet sykehuset ca. 40 millioner kroner til nå – de statlige midlene forsvant for lenge siden. Ingen stiller krav til ytterligere økonomisk gransking av prosjektet. Ingen krever en holdbar gjennomgang av de faglige resultatene. Og på Nordens største sykehus, Karolinska sjukhuset i Stockholm, er Maj-Len Sundin godt i gang med jobben de svenske Moderaterna har satt henne til å gjøre der: Å lage bolag – aksjeselskap – av broderfolkets gigantsykehus.