Gnist

Mytene om privat helsetjeneste i fattige land

Av Oxfam

2009-04

OXFAM er en internasjonal, ideell, humanitær organisasjon som arbeider i mer enn 100 land for å redusere fattigdom og urettferdighet. (Wikipedia) Du kan lese hele rapporten her: www.oxfam.org.uk/resources/policy/health/downloads/bp125_blind_optimism_private_health_care.pdf

Risikoen kan ikkje bli større. Kvart minutt dør ei gravid eller fødande kvinne av mangel på enkel medisinsk omsorg. Kvar time dør 300 menneske av AIDS-relaterte sjukdommar. Og kvar dag blir 5000 barn drepne av lungebetennelse. Verda er mykje på feilspor når det gjeld å kunne nå dei Tusenårs Utviklingsmåla (korta ned til MDGs frå det engelskspråklege «Millenium Development Goals») som ein internasjonalt er einige om for helse. For å kome tilbake på sporet og oppnå allmenn og likeverdig helseomsorg for alle, trengst det ei massiv utviding av helsetenestene. Å ikkje klare denne oppgåva inneber å overlate hundretals millionar menneske til ein tidleg død og eit liv plaga av sjukdom. Nøkkelspørsmålet er: Korleis kan ei slik massiv oppskalering bli realisert?

I meir enn to tiår var Verdsbanken rådd til ei løysing basert på investering og vekst i den private sektoren for helseomsorg. Verdsbanken ytra seg sterkt nedsettande om svikten i dei offentlege helsetenestene i fattige land, ein svikt der den same banken sine påtvinga utgiftskutt innafor offentleg sektor og omfattande krav til omstrukturering har spela ei tungtvegande rolle. Argumentet var at privat sektor kunne gjere ein betre jobb. Trass i at Verdsbanken dei siste åra har vedgått nøkkelrolla til offentleg sektor innafor helseomsorg, er dette meir som regulator og «forvaltar» enn som ytar av helsetenester. Trass i dei dårlege resultata til private sektorleidde løysingar har det dei siste månadane vore ein synbar auke i strevet til fleire gjevarar og påverkingssterke organisasjonar med å oppmuntre og finansiere ei utviding av helseomsorga til den private sektoren. Tanken er at dei som kan klare det, skal kjøpe si eiga helseomsorg i privat sektor, og styresmaktene skal hyre private leverandørar til å yte tenester til dei som ikkje kan betale sjølve. Tilnærminga er ikkje berre gjort som ei «fornuftssak», men som avgjerande for å reversere mangelen på framgang innafor helseomsorg, og for å redde liva til fattigfolk.

Dette dokumentet undersøker argumenta som er brukt for auka privat yting av helsetenester for profitt som eit middel for å skalere opp og nå helseomsorg for alle. Ein finn at bevismaterialet som taler for privatsektorløysingar, er svakt. Tvert imot er det omfattande og aukande bevismateriale for at dei private føresetnadane har alvorlege innebygde feilkjelder som gjer dei til ein svært risikofylt og kostbar veg å ta. Alt for ofte er desse risikoane ikkje tatt med i reknestykket.

Samtidig stadfestar ei auka mengd internasjonal forsking at trass i alvorlege problem i mange land, held offentleg finansierte og leverte tenester fram med å dominere med høgare yting og meir likeverdige helsesystem. Ingen låg- eller middelinntektsland i Asia har nådd allmenn eller nær allmenn tilgang til helseomsorg utan heilt eller nesten heilt å stole på skattefinansiert offentleg yting. Oppskalering av offentleg yting har ført til omfattande framgang trass i låge inntekter. Ei kvinne på Sri Lanka kan for eksempel vente å leve nesten like lenge som ei kvinne i Tyskland, trass i ei inntekt på ein tiandedel. Viss ho får barn, har ho 96 prosent sjanse for å bli følgd opp av ein profesjonell helsearbeidar.

Seks av dei mest vanlege argumenta for yting av privat sektors helseomsorg blir undersøkt i dette dokumentet.

Det første er at den private sektoren alt er ein tung ytar av tenester i dei fattigaste landa, og at han derfor må bli sentral i einkvar strategi for oppskalering. Ein ny rapport frå den Internasjonale Finanssamansluttinga (IFC), Verdsbanken si avdeling for investering i privat sektor, hevdar at over halvparten av ytingane innafor helseomsorg i Afrika kjem frå privat sektor. Oxfam sin analyse av data brukt av IFC finn at nesten 40 prosent av dei «private ytingane» IFC identifiserer, berre er små butikkar som sel medisin av ukjent kvalitet. Viss desse butikkane er tatt bort, og berre klinikkar med øvde helsearbeidarar – slike dei fleste vil tenke på som «helsetenester» – er tatt med, då fall delen av helsetenester i privat sektor dramatisk, spesielt for fattigfolk. Samanliknelege data frå 15 afrikanske land sør for Sahara avdekker at berre 3 prosent av den fattigaste femtedelen av innbyggarane som søkte helseomsorg då dei var sjuke såg ein privat dokter.

Også der privat sektor er ein stor ytar av nokre tenester, tyder ikkje dette at sektoren fyller helseomsorgsgapet. I India blir 82 prosent av omsorga for pasientar i heimane ytt av privat sektor. Talet på førsteklasses private hospital aukar raskt. Men dette systemet nektar halvparten av mødrene i India ei kvar form for medisinsk assistanse i samband med barnefødsel. Røynda er at folk flest i fattige land ikkje har tilgang på helseomsorg i det heile. Meir enn halvparten av dei fattigaste barna i Afrika får inga medisinsk hjelp når dei er sjuke.

Det er ulogisk å ta den ille status quo innafor helseomsorg – der privat sektor i nokre tilfelle spelar ei viktig rolle – som retningsgivande for korleis suksessrik utviding bør bli organisert. Dette er å samanlikne med å sjå på den enorme auken i talet på private væpna livvakter i svake statar og slutte av det at det er best å la privat sektor ta over nasjonal politiaktivitet. Auke i private ytingar må bli vurdert på grunnlag av resultata samanlikna med offentlege ytingar, og ikkje berre på grunn av at sektoren akkurat no etter visse mål er ein dominerande leverandør i nokre fattige land.

For det andre er det påstått at privat sektor kan skaffe tilleggsinvesteringar til finansielt utsvelte offentlege helsesystem. Men å dra private ytarar til risikofylte helsemarknader med låge inntekter, det krev offentleg subsidiering i stort format. I Sør-Afrika mottar fleirtalet av deltakarane i private medisinske opplegg høgare subsidiar frå regjeringa gjennom skattefritak enn det som er brukt på kvar person innafor offentleg ytte helsetenester. Private tilbydarar konkurrerer i mange fattige land også direkte om dei få utdanna helsearbeidarane.

For det tredje blir det ofte argumentert med at privat sektor kan nå betre resultat til lågare kostnader. Men realiteten er at privat deltaking i helseomsorg gir høgare (ikkje lågare) utgifter. Libanon har ei av dei mest privatiserte helsesystema i noko utviklingsland. Landet brukar meir enn dobbelt så mykje som Sri Lanka på helseomsorg, mens dødsfall blant barn er to og ein halv gonger høgare og blant fødande kvinner tre gonger høgare. Kostnadar aukar ved at private tilbydarar søker profitable behandlingar heller enn behandlingar som skriv seg frå medisinske behov. Chile sitt helseomsorgssystem har brei deltaking frå privat sektor, og som ei følgje av det har landet ein av verdas høgaste prosentdel fødslar med kostbare og ofte unødvendige keisarsnitt. Kommersialisering har ført til minka bruk av lite profitabel førebyggande helseomsorg i Kina: Vaksinering vart halvert på fem år etter reformer. Omfanget av tuberkulose (TB), meslingar og polio aukar og kan koste økonomien millionar i tapt produktivitet og unødvendig behandling på toppen av unødvendige lidingar.

Vanskane med å administrere og regulere private tilbydarar skaper også ineffektivitetar, spesielt der offentleg kapasitet er svak og der det er for få private tilbydarar til å sikre priskonkurranse. I Kambodsja var talet på teknisk akseptable tilbod som vart mottatt ved ei av dei største utlyste opplegga for helseomsorg, så lågt at kontraktar i mange tilfelle vart gitt utan konkurranse. Dette førte til 40 % reduksjon i omfanget av det aktuelle helseprogrammet. Private leverandørar hadde lågare driftskostnadar i berre 20 prosent av kontraktprogramma der det finst tilgjengelege data. Då er heller ikkje alle offentlege kostnadane knytt til å administrere private tilbydarar tatt med. Desse kan summere seg opp til 20 prosent av utgiftene på helsebudsjetta.

For det fjerde manglar det bevis for påstandane om den overlegne kvaliteten til den private helseomsorgssektoren. Verdsbanken rapporterer at privat sektor i det store og heile kjem dårlegare ut enn offentleg sektor når det gjeld teknisk kvalitet. I Lesotho vart berre 37 prosent av seksuelt overførte infeksjonar behandla korrekt av kontrakterte private tilbydarar samanlikna med 57 og 96 prosent av tilfella som vart behandla i «store» og «små» offentlege helseinstansar. Dårleg kvalitet i den uregulerte majoriteten innafor privat sektor set millionar av menneske sine liv i fare kvar dag.

For det femte er det meir truleg at privat yting kan auke ulikskapen i tilgang til helseomsorg enn at hjelp når dei fattige, fordi slike tilbod naturleg favoriserer dei som har råd til å betale for behandling. Tal frå 44 mellom- og låginntektsland tyder på at høgare deltaking av privat sektor i primær helseomsorg fell saman med eit høgare allment nivå av utestenging av fattige menneske frå behandling og omsorg. Kvinner og jenter lir mest. For å få noko igjen for å ta seg av dei fattige, rår IFC legar til å ta imot 100 pasientar per dag, eller ein kvart fjerde minutt, mens dei som har råd til det kan få eit mykje større nivå av omsorg.

Til slutt finst det ikkje noko bevis for at private tilbydarar av helseomsorg er meir imøtekommande eller mindre korrupte enn offentleg sektor. Til og med i rike land er det svært vanskeleg å regulere private tilbydarar. Svindel i helseomsorgssystemet i USA er estimert til å koste mellom 12 og 23 milliardar US dollar i året.

Den private sektoren byr ingen veg bort frå problema som offentlege helsesystem står overfor i fattige land. Desse problema må i staden bli møtt direkte, fordi tilgjengeleg kunnskap viser at å få offentlege helsetenester til å fungere, er den einaste sikre vegen om ein vil oppnå allmenn og likeverdig helseomsorg. Det var forpliktande handling frå styresmaktene når det galdt å organisere og skaffe fram helsetenester som kutta barnedødsfall med mellom 40 og 70 prosent på berre ti år i Botswana, Mauritius, Sri Lanka, Sør-Korea, Malaysia, Barbados, Costa Rica, Cuba og den indiske staten Kerala. I seinare tid har land som Uganda og Aust- Timor brukt koordinert givarfinansiering til å auke offentlege ytingar i stort omfang. I Uganda har talet på folk som bur innafor 5 km frå ein klinikk auka frå 49 til 72 prosent på berre fem år. På berre tre år har styresmaktene i Aust-Timor auka dekkinga med utdanna fødselsomsorg frå 26 til 41 prosent.

Det er enten slik at offentleg sikring manglar eller er svært svak i mange land, men problema kan bli handterte. Offentleg sikring av helseomsorg er ikkje dømd til å feile slik nokon påstår, men det å få helseomsorga til å fungere krev fast politisk leiarskap, riktige investeringar, faktabaserte tiltak og folkeleg støtte. Når desse vilkåra er tilstades, kan offentlege helsesystem dra nytte av stordriftsfordelar, standardiserte system for regulering og heving av kvalitet, og aller viktigast, legitimiteten og kapasiteten til å omfordele ressursar og redusere ulikskap. Politikk for allmenn tilgjenge i Sri Lanka, Malaysia og Hong Kong er til større fordel for dei fattige enn for dei rike. Indiske statar som investerer meir i offentlege helsetenester, har hatt suksess med å redusere ulikskapar mellom by og bygd. Den allmenne fordelen knytt til offentlege helseutlegg viste seg verkeleg å ha redusert ulikskap i 30 studiar av utviklingsland mottatt av Det Internasjonale Pengefondet (IMF).

Organisasjonar innafor det sivile samfunnet (CSO-ar) må bli vurdert som klart andre aktørar enn den private sektoren som arbeider med sikte på profitt. CSO-ar har ei nøkkelrolle å spele i å hjelpe til med å styrke og utvide levedyktige ansvarlege offentlege helseomsorgstenester. Som ytarar av helseomsorg er dei redninga for millionar i mange land, særleg for nokre av dei mest marginaliserte og stigmatiserte folkegruppene. Fordi dei ikkje søker profitt, er dei heller ikkje offer for nokre av dei negative insentiva til dei ytarane som søker profitt. Men CSO-ar møter også hinder når det gjeld kapasitet og skala. Dei kan ikkje nå alle dei som har behov for behandling og omsorg, inkludert dei som er smitta av HIV, TB og malaria. CSO-ar bør berre bli eit tillegg til og ikkje ei erstatning for statlege ytingar. Dei arbeider best i samarbeid med det offentlege systemet som i Uganda der offentleg sektor opererer i partnarskap med misjonshospital. CSO-ar spelar også ei kritikarrolle ved å halde regjeringar og internasjonale aktørar ansvarlege, og ved å skape politiske press for å få regjeringar til å handle for å sikre fri helseomsorg for alle.

Eksisterande private leverandørar må bli integrert i offentlege helsesystem der det er muleg, og i nokre samanhengar kunne den rolla på enkelte område bli utvida. Men å vende seg til privat sektor med sikte på den omfattande utvidinga som trengst for å nå allmenn tilgang, ville vere å sjå bort frå dei eintydige og beviste risikoane knytt til denne tilnærminga, og også å sjå bort frå fakta rundt kva som har fungert i vellykka utviklingsland. I dei fleste låginntektsland er det framfor alt slik at den spisskompetente og dyre formelle private sektoren er irrelevant for fleirtalet blant innbyggarane. Veksten i denne sektoren kan kome på direkte kostnad til offentlege helsesystem og underminere kapasiteten til å yte til dei som er mest trengande. Å subsidiere denne sektoren med skatt eller dollarhjelp kan ikkje bli rettferdiggjort.

Samtidig må styresmakter gjere ein innsats for å heve kvaliteten til den store mengda med uformelle ytarar av helseomsorg, blant anna via skolering og offentleg utdanning. Men oppgåva er enorm, og erfaring frå meir suksessrike land peikar på at den mest effektive måten er å investere i oppskalering av gratis offentleg yting og bruke konkurranse til å drive fram kvalitet. I den indiske delstaten Kerala synest framleis kvaliteten til dei offentlege hospitala, som langt frå er perfekt, å ha lagt eit effektivt kvalitets- «golv» under dei helsetenestene som blir levert frå privat sektor. Eitkvart direkte forsøk på betre ytingane til myriaden av uformelle ytarar må derfor alltid kome i tillegg til den langsiktige meir bærekraftige strategien for å skalere opp og styrke det offentlege helsesystemet som hovudleverandøren.

Den tilgjengelege dokumentasjonen må ikkje bli brukt til å dekke over omfanget til den utfordringa som offentlege helsesystem står overfor. Dokumentasjonen peikar heller ikkje på at privat sektor ikkje vil spele noko rolle – han vil halde fram med å eksistere i mange ulike former og han inneber både kostnadar som må bli eliminert eller kontrollert og potensiell nytte som må bli betre forstått og dradd lærdom av. Men bevisa er udiskutable: for å nå allmenn og likeverdig tilgang til helseomsorg, må offentleg sektor bli gjort i stand til å fungere som hovudytaren. Styresmakter og givarar frå rike land må handle med sikte på å skape verkeleg endring, og prioritere den raske oppskaleringa av gratis helseomsorg for alle.

(Sammendraget og boksen under er oversatt til norsk av Einar Jetne.)

 

Tilrådingar Til givarar Auk finansiering til å utvide gratis yting av allmenn offentleg helseomsorg i låginntektsland raskt, inkludert finansiering gjennom den Internasjonale Helsepartnarskapen (the International Health Partnership). Sikker at hjelp er samordna, «forutsigbar» og langsiktig, og der det er muleg, at ho er ytt som støtte til helsesektoren eller som allmenn budsjettstøtte. Stø forsking på suksessar med å oppskalere offentleg yting, og del lærdommen med regjeringar. Vurder bevisa og risikoane i staden for å fremje og spreie hjelpepengar til uprøvd og risikofylt politikk basert på å innføre marknadsreformer i offentlege helsesystem og skalere opp privat yting av helseomsorg. Stø styresmakter i utviklingsland slik at dei kan styrke kapasiteten til å regulere eksisterande private helseomsorgsytarar. Til styresmakter i utviklingsland Stå mot givarpress i retning av å sette i verk marknadsreformer som verken er utprøvde eller fungerande i offentlege helsesystem, og stå mot givarpress med sikte på å utvide privatsektorbaserte helsetenesteytingar. Set inn ressursar og ekspertise i faktabaserte strategiar for å utvide offentleg yting av primære og sekundære tenester, inkludert bruk av minst 15 prosent av offentlege budsjett på helse, og fjern brukarbetaling. Sikker innbyggarrepresentasjon og innsikt i planlegging, budsjettprosessar og overvak levering av offentleg helseomsorg. Arbeid saman med det sivile samfunnet for å maksimere tilgang og betre kvalitet i levering av offentleg helseomsorg. Sikt på å styre private profittretta leverandørar av helseomsorg for å sikre positiv deltaking frå dei og for å minimere risikoen i forhold til offentleg helsestell. Ekskluder helseomsorg frå bilaterale, regionale og internasjonale handels- og investeringsavtalar, inkludert GATS (the General Agreement on Trade in Services)-forhandlingane i Verdas Handelsorganisasjon (WTO). Til sivilt samfunn Handle saman for å halde styresmakter ansvarlege ved å delta i politikkutvikling, overvake pengebruk til helse og tenestelevering, og avdekk korrupsjon. Stå mot press for å kommersialisere operasjonar og be rike landgivarar og styresmakter styrke allmenne offentlege helsetenester. Sikker helsetenester ytt av CSOar som tillegg til og støtte til utviding av offentlege helsesystem, inkludert det å signere dei Frivillige Organisasjonane (NGO = Non Governmental Organisations) sitt Regelverk for Styrking av Helsesystem (Code of Conduct for Health Systems Strengthening).