Samhandlingsreformen

Av Jens Ingvald Olsen

2009-03

Etter en stadig utsatt fødsel nedkom statsråd Bjarne Håkon Hanssen med Stortingsmelding 47, 2009 – Samhandlingsreformen – på avslutningsdagen for stortingsperioden.
Dette er den store helsepolitiske saka som AP og den rødgrønne regjeringa går til valg på. Men den kom altså ut til offentligheta når alle, både stortingspolitikerne og media, tok politisk ferie.

Jens Ingvald Olsen er stortingskandidat for Rødt i Troms.

Sentrale deler av Samhandlingsreformen, skal gjennomføres allerede fra 1. januar 2012. Fra da skal finansieringsstrukturen være på plass, og ikke minst skal kommunene fra det tidspunktet være forplikta til å ta sin del av den nye børa. Kommunene skal samla overta 20 % av helseforetakenes budsjett. Småkommuner må inngå forpliktende avtaler med nabokommuner slik at det minimum skal være 10 000 innbyggere i den nye «helsekommunen». I hovedsak skal økninga av helsebudsjettene skje på kommunenivå, blant annet skal det aller meste av nye legestillinger opprettes i kommunene, og ikke som nå i sjukehusa.

På et vis kan denne reformen sees på som en fallitterklæring til sjukehusreformen som AP gjennomførte i 2002, da staten overtok spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene. Regjeringa konkluderer imidlertid sjøl med at tilbakeføring til fylkeskommunene ikke er aktuelt. Men ut fra mye av stortingsmeldingas argumentasjon for nødvendigheta av en «samhandlingsreform» er fylkeskommunal eller kommunal overtakelse av spesialisthelsetjenesten helt logisk. Den kamelen er nok for stor å svelge for AP, og nå har de jo også fått med seg SP og SV til å gå god for denne reformen.

Vekker lite oppmerksomhet

Regjeringas ambisjoner med reformen, og de svært store endringene i helsepolitikken den innebærer, burde det ha fått et tilsvarende politisk- og mediafokus, uansett ferietid eller ikke. Og ikke minst når det nettopp er det nye stortinget som skal velges i september, som skal gjennomføre reformen. Jeg tror det er så stor enighet blant dagens stortingspartier om hovedinnholdet i reformen, at det kun vil bli små krusninger og ikke noe opprørt hav når den settes på dagsorden. De to partiene på Stortinget som under normale omstendigheter ville ha vært i opposisjon, SP og SV, er nå i regjeringa. Det er, etter min vurdering, også viktig å se «forliket» mellom regjeringa, Krf og Venstre like før sommerferien om en velferdsgaranti, som en del av rammeverket som skal sikre gjennomføringa av Samhandlingsreformen. Venstre kommer i tillegg langt i sitt politiske mål om omfattende kommunesammenslåinger. FrP er kanskje ikke helt fornøyd, men de ser også at en sentral effekt av reformen vil defakto innebære kommunesammenslåinger. Derfor har det ikke kommet «en knusende» kritikk fra FrP. Det samme gjelder Høyre – som kanskje hadde ønsket enda mer fokus på privatisering.

«Trekk meldinga»

En av de som har lest St.mld. 47, er eldreoverlege Terese Folgerø i Tromsø kommune. Hun skriver i en kronikk i avisa Nordlys 27. juli: «Hovedfokuset er ikke på samhandling, men på økonomi». Folgerø konkluderer kronikken på følgende måte:

«På sviktende grunnlag foreslår Stortingsmelding nr. 47 store endringer i helsetjenestens struktur og finansiering. Forslagene er ikke godt nok underbygget. Henvisning til vitenskapelige artikler gjør at leseren kan tro at forslagene bygger på grundige analyser og enighet blant fagfolk. Vi føres bak lyset fordi referansene er utvalgte og påfallende få, og tolkningen er klart tendensiøs. Trekk meldingen tilbake og gjør en grundigere jobb, herr Statsråd!»

For en som ikke er helsepolitikkekspert, og heller ikke har vandret særlig mye i sjukehuskorridorene, er det kanskje dristig å gi seg i kast med alt for bombastiske konklusjoner etter å ha lest Stortingsmelding 47. Jeg våger meg likevel forsiktig utpå.

En rekke sjølsagtheter, som for lengst burde vært sentrale element i helsepolitikken, presenteres nærmest som nyoppdagelser. På side 23 kan vi lese:

«Både sett i forhold til den enkelte og i forhold til samfunnsøkonomi, vil det beste være at tiltak og ressurser settes inn så tidlig som mulig, slik at sykdom unngås, utsettes eller reduseres. En tilrettelegging av tjenestetilbudet kan i mange tilfeller medføre at sykdomsutviklingen hindres tidlig i forløpet og dermed gi både befolkningen en helsegevinst og en samfunnsøkonomisk gevinst ved redusert behov (i praksis vil det dreie seg om at veksten blir lavere) for mer kostbar sykehusbehandling senere i forløpet.»

Den økonomiske analysen som legges til grunn for å gjøre disse endringene, uttrykkes slik av regjeringa på side 24:

«Dersom vi legger til grunn et alternativ med utvidet sykelighet (flere år med hjelpebehov), vil utgiftene til omsorgstjenester utgjøre 10,5 prosent av BNP i 2050.»

Videre samme side:

«Selv om en viderefører dagens standard og dekningsgrad på tjenester, så vil de offentlige utgiftene komme til å øke fra 44 pst. av fastlands BNP i dag til i størrelsesorden 55 pst. i 2060. Dette innebærer også at det blir enda viktigere å legge vekt på å unngå at personer faller utenfor arbeidslivet av helsemessige årsaker, og at det å bidra til at flest mulig kommer raskest mulig tilbake i arbeid etter sykdom har høy samfunnsøkonomisk verdi.»

Og videre samme side:

«Anslag viser at hver syvende somatiske sykehusseng i 2007 var belagt med pasienter som enten var utskrivningsklare eller som aldri burde vært på sykehus. Fortsetter vi den samme praksisen, vil hver fjerde til femte somatiske sykehusseng i 2030 være belagt med denne pasientgruppen, grunnet økning av andelen eldre. Tilsvarende tall for psykisk helsevern er nærmere hver tredje seng.»

Regjeringa oppsummerer den sentrale konklusjonen i Samhandlingsreformen slik på side 24:

«Regjeringen mener at dersom det ikke settes inn tiltak vil utviklingen:

  • bli en trussel mot samfunnets bæreevne, både med hensyn til tilgang på arbeidskraft og samfunnsøkonomi.
  • over tid gjøre det nødvendig med prioriteringsbeslutninger som vil bryte med grunnleggende verdier i den norske velferdsmodellen».

Det er sjølsagt ulike måter å tolke disse «analysene» på. Framskriving av utviklinga på dette området er og blir et teoretisk produkt. Det alvorlige er imidlertid at politikken settes i verk i dag.

Norge er skrudd feil sammen

På den ene sida begrunnes tiltakene som foreslås med å bedre folkehelsa, bremse utviklinga av folkesykdommene, kols, diabetes, psykiske lidelser og rusrelaterte helseskader, samt eldrebølgen. Samtidig er det et stort problem for regjeringa at Norge er skrudd feil sammen. Bosettingsmønster, alderssammensetting og helsetilstanden passer ikke i hop med kapitalismens krav i Norge i dag og framover, det som regjeringa kaller «samfunnets økonomiske bæreevne». Regjeringa har åpenbart ikke tro på at deres egne partifeller i kommunenorge, eller partifellene til de andre stortingspartiene, vil bruke de økte rammebevilgningene til kommunene for å styrke helse- og omsorgssektoren.

Den nye kommunerollen

Det forebyggende helsearbeidet skal nå prioriteres kraftig i kommunene. Oppgaven blir å hindre at befolkninga blir pasienter, i tillegg til at kommunene i større grad må ta ansvar for utskrivningsklare pasienter. Dersom ikke dette lykkes, må kommunene sjøl finansiere en større del av framtidige sjukehusopphold. Dette skal tas av de «20 %-ene» av helseforetakenes budsjett som fra 2012 blir tildelt kommunene. I tillegg til at en kraftig styrking av den kommunale etter- og ferdigbehandling av pasienter fra sjukehusa skal finansieres av de samme pengene. Det gjentas en rekke steder i stortingsmeldinga at helsetjenestene er billigere i kommunene enn på sjukehusene, og at derfor bør mer av helsetjenestene utføres på kommunalt nivå. Men Bjarne Håkon Hanssen, og resten av regjeringa, er sjølsagt inneforstått med at hovedårsaken til det er at helsetjenestetilbudet i kommunene har et mye mindre komplekst og et lavere medisinteknisk nivå enn sjukehusene. Egentlig er spesialisthelsetjenesten for omfattende når det for eksempel er 52 ukers ventetid på en hofteoperasjon? Dersom kommunene skal stå for mye mer av den samla helsetjenesten, øker sjølsagt kostnadene der. Alle de nye legene i kommunene skal vel ikke jobbe på hjelpepleierlønn? Et organisatorisk abrakadabra om det nye forholdet mellom kommunene og helseforetakene formuleres slik av regjeringa:

«En ny framtidig kommunal rolle betyr ikke at spesialisthelsetjenesten svekkes, men rollene og oppgavene vil endres. Det blir en tyngdepunktsforskyvning over fra spesialisthelsetjenesten til mer fokus på kommunehelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal bli mer likeverdige beslutningstakere, i den forstand at ikke en av aktørenes premisser ensidig blir dominerende for arbeidet.»

Den nye pasientrollen

All omorganisering skal i følge Samhandlingsreformen skje med pasienten i sentrum. Det er nesten så man minnes Fleksnes` «Suppe i sentrum». Pasientene skal i større grad ta ansvar for egen helse, er en gjennomgangsmelodi. Befolkninga skal læres opp til at det skal være en høyere terskel for å komme til spesialisthelsetjenesten. Kommunelegenes «portvokterrolle» blir viktigere. Stortingsmeldinga refererer utenlandske erfaringer som viser at der pasienter sjøl kan rekvirere spesialisthelsetjeneste, øker bruken av denne, og det er jo dyrt.

Konklusjon

Det er en åpenbar sammenheng mellom tilgang på helsetjenester og hvor mye de blir brukt. Den eneste måten å redusere dette forbruket på, er å redusere tilbudet. Brutalt, men mest effektivt er å redusere/ stanse veksten i spesialisthelsetjenesten. Det vil naturligvis være en politisk umulighet å bare gjøre det. Derfor får kommunene samtidig tilført økte ressurser – nå som rammeoverføringer. Dette vil medføre at det blir en utvida kamp om de kommunale ressursene, fjernt fra regjeringskvartalet. Som vi vet går nesten hele kommunenorge med dundrende underskudd i 2008, og sannsynligvis 2009.

Samhandlingsreformen er en fortsettelse av det store prosjektet som AP starta tidlig på 90-tallet, kjent som «New Public Management»; privatisering av Statoil og Telenor, foretak av NSB og Posten osv. Et prosjekt som Stoltenberg I-regjeringa videreførte med varierende, men stor tilslutning fra resten av dagens stortingspartier: Sjukehusreformen, NAV-reformen, pensjonsreformen, uførepensjonsreformen og nå denne.

Velferdsstaten er for gunstig for befolkninga i Norge. At det er en regjering med SV, bør være til ettertanke for noen og enhver.