Gnist

Helseforetakssystemet truer liv og helse!

Av Gunnvald Lindset

2011-02A

–Pasientene skjønner heller ikke at det i dag er en helt ny yrkesgruppe enn deres nærmeste behandlere som definerer kvalitet i sykehussektoren
– at kvalitet i dag er mer et bedriftsøkonomisk enn et medisinsk begrep. De har ingen forutsetning for å vite at legene ustanselig blir avbrutt i sitt arbeid og får mindre tid til å ta seg av enkeltskjebner. (Leder i Dagens Medisin, 29. april 2010)

Gunnvald Lindset er leder i Folkeaksjonen for sykehuset i Mosjøen og regionskontakt i Nord-Norge for Folkebevegelsen
for lokalsykehusene. Artikkelen er ikke skrevet på vegne av noen av disse organisasjonene, men representerer forfatteren som sykehusaksjonist og politiker i partiet Rødt. Epost: gunnva-l@online.no  

Hanssens samhandlingsreform som svar på problemene i sykehussektoren, overrumplet motstanderne av helseforetaksreformen og gjorde at dette ble en ikke-sak i valgkampen. I 2010 kom motstanderne på offensiven igjen. Media avdekket flere sykehusskandaler som bidro til det og som økte presset på foretakssystemet. Vi fikk også mer kunnskap om innholdet i Samhandlingsreformen og hvorfor den kommer gjennom en rapport utarbeidet av Bjarne Jensen og Stein Østre fra Høgskolen i Hedmark i samarbeid med Unni Hagen i samfunnspolitisk enhet i Fagforbundet. Året endte med et gjennombrudd for kampen mot helseforetaksreformen etter demonstrasjonen som Folkebevegelsen for lokalsykehusene arrangerte foran Stortinget 6. desember. Da denne artikkelen ble avsluttet hadde regjeringa besluttet å sentralisere flere fødetilbud i distrikts-Norge. Og på landsmøtet til Ap slo Stoltenberg voldsomt tilbake mot sykehusopprøret og kritikerne i egne rekker, og bebudet mer sentralisering. Samtidig ble Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m., som er lovgrunnlaget for Samhandlingsreformen, lagt fram av regjeringa.Kjernen i forslaget er overføring av oppgaver fra sykehusene til kommunene og kommunal medfinansiering av sykehusopphold.  

Helsebyråkratenes inntogsmarsj

I Rødt! nr. 4 2006 * skrev jeg en artikkel med tittelen «Sykehuskampen – folkelig opprør mot staten og helsebyråkratene». Der beskrev jeg den gradvise innføringa av markedstenkning i helsesektoren fram til helseforetaksreformen, konsekvenser avreformen og motstanden mot dette. Etter det har utviklingen gått sin skjeve gang,der sykehuskampen har bølget fram og tilbake. Det har blitt tydelig for stadig flereat sykehussektoren har blitt et bedriftsøkonomisk system som styres av overbetaltehelsebyråkrater med klare mål om å sentralisere tilbudene. Hovedfokuset er på forretningsdriftog økonomi. Landssamlingen til Folkebevegelsen for lokalsykehusene (iresten av artikkelen bare Folkebevegelsen) i juni i 2010 uttrykte det slik:Strategiarbeidet styres av helsebyråkrater som på forhånd har satt seg klare mål om å sentralisereakuttberedskap og fødetilbud – som f.eks. styrevedtaket i Helse Førde som vil raseresykehusene i Lærdal og Nordfjordeid. Vi opplever
at faglige innvendinger blir ignorert av helsebyråkratene. Helsepersonell blir presset tiltaushet og må godta løsninger de opplever som dårligere for pasientene.Under dette bedriftsøkonomiske regimet har det utviklet seg en ukultur på sykehusenesom både er en trussel mot faglig kvalitet og pasientsikkerhet. Dagens Medisiner en uavhengig nyhetsavis for helsevesenet. Med utgangspunkt i en konferanse for norskeoverleger kunne vi lese følgende i lederen 29. april i 2010:Overlegene tegner et bilde av en ny herskerklasse av byråkrater og helseadministratorerforpliktet av et system med sin egen logikk – et handlingsmønster som henter terminologi ogtankesett fra finans- og produksjonsbedrifter.
Et annet sted heter det: Pasientene skjønner heller ikke at det i dag eren helt ny yrkesgruppe enn deres nærmeste
behandlere som definerer kvalitet i sykehussektoren – at kvalitet i dag er mer et bedriftsøkonomiskenn et medisinsk begrep. De har ingen forutsetning for å vite at legene ustanseligblir avbrutt i sitt arbeid og får mindre tid til å ta seg av enkeltskjebner.Dette er sterk kost, men helt i tråd med analysene og beskrivelsene fra sykehusaktivisterog Folkebevegelsen.

Foretakssystemet fremmer medisinsk ukultur

Jeg og mange andre sykehusaktivister får henvendelser fra fortvilte pasienter og pårørende om hvordan de opplever pulverisering av ansvar og manglende oppfølging i sykehusene. De understreker at de fleste ansatte gjør så godt de kan, og at det først og fremst er systemet som svikter. Flere langtidspasienter sier at til tross for at mange av innleggelsene har vært planlagte, opplever de at nødvendige og avtalte undersøkelser ikke blir bestilt før flere dager etter innkomst. Det resulterer i lengre opphold enn nødvendig. De opplever også at kommunikasjonen
mellom helsepersonell i samme avdeling og mellom sykehus ofte er for
dårlig. Flere som har vært innlagt på større sykehus, sier de får mangelfulle epikriser som gjør at fastlegen deres må be om å få en ny. Mange vet ikke hvor de skal henvende seg, og de har opplevd at både egne og fastlegens henvendelser per telefon til større sykehus blir avvist med at de har ikke tid og at det er mange som er i samme situasjon. En av dem som svarte på en telefonhenvendelse både fra en pasient og fastlegen som etterlyste innkalling til kontroll, opplyste at det var så kaotiske tilstander at de ikke kunne gi noe svar. En pårørende som jeg har mottatt brev fra sier det slik:I dag er ansvaret så pulverisert at man ikke vet hvor man skal henvende seg etter en akuttbehandling eller når akuttbehandlingen går over til langtidsbehandling. Vedkommende skriver på slutten av brevet: Dette er bare noen betraktninger når man ikke har noe sted å henvende seg, og man ser mørkt på hvordan det skal bli for kommende generasjoner. Slik det er nå er det tydelig at de ubrukbare skal bort. Dag Johansen er overlege i kirurgi på Rana sykehus, en av forfatterne av Motmeldingen
til helseforetaksreformen og forfatter sammen med undertegnede av heftet Sykehus er ikke butikk som partiet Rødt ga ut i februar 2009. Han sier følgende: Den største oppgaven er å snu ukulturen som har bredt seg, ikke bare i ledelsen men også nedover i helsearbeidernes rekker helt ned på pleiernivå. Jeg tenker på oppfatningen av pasientene som «en ting du skal tjene penger på» og derfor fokus på minst mulig ressursbrukper pasient: hastige pasientmøter mens pasientene er innlagt, (for) raske utskrivelser, lite hensyn til forhold rundt pasienten, manglende helhets-tenkning de gangene pasienten feiler flere ting («ikke vårt bord»-tenkning) osv. Dette er egentlig en større diskusjon av hele samfunnet og det kapitalistiske samfunnssystemets nåværende stadium som er pregetav det samme kvantitetsjaget og tingliggjøring av absolutt alle forhold mellom menneskene. Men det blir mest synlig og grelt i møtet med syke mennesker.

En trussel mot faglig kvalitet og pasientenes sikkerhet

I 2010 ble det avslørt to svært alvorlige forhold i helseforetakene. Det første vedsykehuset Asker og Bærum i januar der flere tusen pasienter ikke hadde blitt innkalt tilkontroll og behandling til rett tid. Det ble avdekket at det hadde foregått en systematisktilsidesettelse av legenes medisinske vurderinger som hadde satt mange pasientersliv og helse i fare. Det ble dokumentert at tre kreftpasienter hadde fått forkortet levetiden.I den interne rapporten sykehuset selv har laget, kommer det fram at avdelingeni flere år har skjøvet behandlingsdatoene fram i tid. Den ulovlige praksisen ble overførtfra overordnede og fra kollega til kollega. Motivet for datotriksingen var selvsagtå spare penger. Ved brudd på tidsfristen
som er satt, har en pasient krav på behandling ved et annet sykehus, også privat og iutlandet. Regningen for behandlingen går tilbake til sykehuset som brøt fristen. Hvisdet ikke er brudd på fristen, blir det heller ingen regning å betale.Denne saken er også et eksempel på hvor skadelig stykkprissystemet kan være.Jo flere pasienter som behandles, desto mer
penger fra staten. Siden taksten per operasjon er den samme, motiverer systemet tilat de sykehusene som gjør jobben billigst, tjener mest på å behandle flere pasienter.Det betyr at sykehuset vil tjene på å unngå lovpålagte, men «ulønnsomme» operasjoner.Og det er nettopp dette som er kjernen i skandalen: De «lønnsomme» pasientene harkommet foran i køen! Den andre store skandalen ble avdekketved Nordlandssykehuset i Bodø i juni 2010 da en pasient stod fram og fortalteat hun ble operert for kreft uten at hun hadde det. Hun hadde fått fjernet flereindre organer selv om hun ikke var syk. Nordlandssykehusets innrømmet at bare enav fire pasienter som ble operert for antatt kreft i løpet av et halvt år, virkelig var kreftsyk.En del av operasjonene som ble utført, er det uansett bare Universitetssykehuset iNord-Norge (UNN) som skal og kan gjøre i Helse Nord. Den viktigste årsaken til atNordlandssykehuset gjennomførte dem, skyldes først og fremst rivaliseringen medUNN. Det var helt riktig og nødvendig at ledelsen ved Nordlandssykehuset, som harkjent til dette i lang tid uten å gripe inn, måtte gå. I den grad det ble gjort fagligefeil, må kirurgene stilles til ansvar. Det er det opp til Helsetilsynet å finne ut av når denå gransker i alt 16 operasjoner. Derimot blir det helt feil å fokusere på at dette erutenlandske leger, og avsi forhåndsdommer slik deler av media har gjort.Begge disse sakene handler om systemsvikt.
De er et resultat av den bedriftsøkonomiske foretaksmodellen, og den ukultureni medisinsk behandling som dette fremmer. Økonomi og såkalt effektivitet – flest muligpasienter behandlet på kortest mulig tid med minst mulig bruk av personell ogressurser – har blitt målestokken for all sykehusdrift. Systemet gjør at sykehuseneblir satt opp mot hverandre i konkurranse om behandlingstilbud og ressurser. Bådedisse to sakene og andre avsløringer viser at foretakssystemet er en trussel både mot fagligkvalitet og pasientenes sikkerhet.

Regnskapsloven – et redskap for sentralisering og nedlegging

Høsten 2007 fikk Fagforbundet laget en rapport som var forfattet av BjarneJensen, professor i forvaltningsøkonomi

ved Høgskolen i Hedmark og siviløkonom Magnar Bollingmo. Rapporten inneholderogså viktige bidrag fra professor i helseøkonomi ved Høgskolen i Hedmark, SteinØstre, og revisor og daværende nestleder i Næringspolitisk avdeling i LO, FannyVoldnes. Den ble lagt fram på en konferanse arrangert av Fagforbundet og LO i Osloi januar 2008. I rapporten påpekes det at kombinasjonen av forretningsregnskap,foretaksorganisering med styrer etter modell fra aksjeselskaper og stykkprisfinansieringsvekker overordnet politisk styring. Dette stimulerer til at økonomisk lønnsomhetfor det enkelte foretak vektlegges, ikke pasientenes behov. Det bidrar til konkurransei stedet for samarbeid og gir mangelfull økonomistyring. Rapporten sammenlignerhelseforetakenes forretningsregnskap og det tidligere offentlige regnskapssystemet.Konklusjonen skapte sjokkbølger i forsamlingen: I stedet for et akkumulert regnskapsmessig

underskudd på nesten 18 milliarder i perioden 2002–2006, ville foretakene ha hatt et nettodriftsresultat, etter at renter og avdrag er dekket, på 3,3 milliarder.En representant fra LO-ledelsen uttalte at de måtte ta et møte med ledelsen i Ap omdet som kom fram i rapporten. Tiden gikk og rapporten gikk sin seiersgang utovervåren blant sykehusaktivistene og i deler
av fagbevegelsen. Fanny Voldnes som også hadde bidratt til Folkebevegelsens evalueringsrapporti 2007, hadde over lengre tid markert seg gjennom intervjuer og kronikkerom New Public Management og forretningsregnskap i blant annet LO-aktuelt. Hun blenå invitert til å holde foredrag i fagbevegelsen over hele landet. Flere fylkeskonferanseri LO vedtok sterke uttalelser i 2008/2009 som konkluderte med at helse-foretakssystemetmåtte fjernes. Sammen med tidligere
rapporter fra De Facto, Folkebevegelsens evalueringsrapport og andre rapporter omhelseforetaksreformen, bidro alt dette til å øke presset kraftig for at noe måtte gjøres.

Noen snakket sammen – Samhandlingsreformen lanseres

22. august 2008 lanserte daværende helseog omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssenideen om en samhandlingsreform, og nedsatte en ekspertgruppe som skulle jobbefram et forslag. Reformen ble lagt fram 19. juni i 2009 gjennom Stortingsmelding nr.47, og ble presentert som svaret på mange av problemene i Helse-Norge. Den varen svært vellykket avledningsmanøver fra Ap-ledelsen som overrumplet motstanderneav helseforetakssystemet, og gjorde sykehus
til en ikke-sak i valgkampen. Men var Samhandlingsreformen utelukkende enavledningsmanøver, eller ligger det mer bak?

Mer markedsretting av helsesektoren

I Samhandlingsreformen listes det opp en del selvfølgeligheter som ingen kan væreuenige i, og som heller ikke gjør det nødvendig med en egen reform:

– Bedre samarbeid og samhandling
– Satsing på kommunehelsetjenesten
– Økt innsats til forebygging
– Tidligere diagnostisering og behandling av sykdommer

Det som derimot skapte uenighet og debatt, var følgende to punkter i Stortingsmeldingen:
– 20 prosent kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten
– Overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter ved sykehusene til kommunene.

Med utgangspunkt i erfaringer fra andre land, ønsket Kommunenes Sentralforbund (KS) en vurdering av mulige endringer i finansieringen av helsesektoren og hvilke konsekvenser dette ville ha for kommunenes økonomiske styringsmulighet og ressursbruk. Dette resulterte i en rapport fra konsulentselskapet Agenda/Implement. I rapporten ble det fastslått at den kommunale medfinansieringen hadde vist seg ikke å fungere i Danmark, og at myndighetene der vurderte å gå vekk fra modellen. Det ble påpekt at andelen kommunal medfinansiering må være høyere innenfor prioriterte områder enn de foreslåtte 20 prosentene, og at dette er i tråd med erfaringene i Danmark. Styret i Kommunenes Interesseforening
for lokalsykehus (KIL) tok også initiativ til å få laget en rapport fordi de mente det var grunn til å se med kritiske øyne på enkelte sider av Samhandlingsreformen. I forordet til rapporten står det blant annet følgende: For KIL som organisasjon er hensynet til lokalsykehusene av vesentlig interesse. Lokalsykehusenes plass i samhandlingsreformen er svært lite omtalt, til tross for at lokalsykehusene vil være en sentral aktør i et framtidig helsevesen, med de demografiske utfordringer som vil komme. Styret i KIL påpeker i forordet at de støtter intensjonene om tettere samarbeid og bedre koordinerte helse- og omsorgstjenester. 15. mars i 2010 ble rapporten Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer lagt fram. Rapporten er skrevet av professorene Bjarne Jensen og Stein Østre ved Høgskolen i Hedmark og rådgiver Unni
Hagen i Fagforbundet, og er full av sprengstoff. Med denne rapporten har vi fått en solid dokumentasjon på mange sider ved reformen, hvor tankegodset er hentet fra og hvilke konsekvenser reformen kan få. Rapportens svar på KILs bekymringer angående lokalsykehusene er krystallklart: Samhandlingsreformens hovedgrep prioriteringsmessig
er at kommunehelsetjenesten skal prioriteres opp. I spesialisthelsetjenesten er det viktigste å utvikle den mest spesialiserte del av spesialisthelsetjenesten. Siden reformen har som mål å redusere økningen i ressursbruken i
helsesektoren, må de deler som ikke skal prioriteres opp bli nedprioritert. Det er vanskelig å se at det kan være noe annet enn lokalsykehusene. Derfor kan samhandlingsreformen bli et redskap i arbeidet med å omstrukturere
spesialhelsetjenesten til å få større og mer spesialiserte sykehusenheter og bygge ned og avvikle lokalsykehusene. Rapporten fastslår også at Samhandlingsreformen vil medføre økt markedsretting av norsk helsevesen. Eller for å si det medrapportens egne ord: Helseforetaksorganiseringen var første steg mot bestiller-utfører modellen. Samhandlingsreformen kan bli andre steget. Modellen har mye til felles med den måten vi omorganiserte strømforsyning, post og teletjenester på. Rødt har hele tiden påpekt at målet med helseforetaksreformen var å omdanne
offentlige sykehus til markedsstyrte bedrifter og bane veien for et marked der private investorer kan høste profitt. Vi har også vært kritiske til Samhandlingsreformen og sett på den i hovedsak som et skritt videre på denne veien. Men også vi ble tatt på senga da Bjarne Håkon Hansen lanserte ideen og arbeidet med den i august 2008. Noen av medlemmene i Rødt har prøvd å analysere hva som ligger i denne reformen, og hvorfor den kommer. Jens Ingvald Olsen, som var stortingskandidat for Rødt i Troms, hadde en artikkel i Rødt! nr. 3 2009 der han kommenterte en del punkter
i stortingsmeldingen og la fram viktige opplysninger. Han henviste blant annet til en kronikk av eldreoverlege Terese Folgerø i avisa Nordlys der hun konkluderte med å be om at meldingen ble trukket tilbake. Både kronikken i Nordlys og artikkelen i Rødt! var en viktig start på arbeidet med å utvikle en analyse av reformen og få i gang en debatt om den. Som sykehusaktivist i Folkebevegelsen hadde undertegnede fått en del kunnskap om reformen allerede på landssamlingen høsten 2008, der Folkebevegelsen vedtok den første kritiske uttalelsen om reformen.

Tankesmien Visjon helse 2015

Det mest oppsiktsvekkende i rapporten fra KIL er at den avdekker at Samhandlingsreformenhar hentet mye av sitt idégrunnlag fra en rapport som Tankesmien Visjon Helse 2015 la fram i 2006. Denne tankesmien var totalt ukjent, og sammensetningenav den er svært interessant lesning. Deltakerne var de største private aktørene som arbeider med tjenester til helsesektoren: Legemiddelindustriforeningen, Leverandørforeningen for helsesektoren, Capio, Pfizer, GlaxoSmithkline, Feiringklinikken, IBM Norge, Siemens Medical Solutions og Skandia Forsikring.

Fra det offentlige deltok: Rikshospitalet, Østfold HF, arbeidsgiverorganisasjoner som NAVO og KS og fagforbundene Norsk Sykehus og helsetjenesteforening (NSH) og Norsk Sykepleierforbund. I rapporten fra tankesmien brukes systematisk betegnelsen samhandling, slik Bjarne Håkon Hanssen gjorde, i stedet for samarbeid og samordning som tidligere var mer vanlig. Det er tydelig at stortingsmeldingen er inspirert av tiltak som foreslås av tankesmien:
– Kommunalt finansieringsansvar for pasienter også i spesialisthelsetjenesten.
– Kommunalt bestilleransvar for spesialisthelsetjenester som kan være oppstart til innføring av en bestiller – utførermodell
for helsetjenester mer generelt.
– Omlegging av kommunestrukturen ved at det skapes nye og større «helsekommuner» som senere kan få fullt finansierings-og bestilleransvar for alle typer helsetjenester. I rapporten fra KIL heter det: Tankesmien peker mot en ny modell. Fortsatt skal det offentlige ha hovedansvaret for finansieringen av helsetjenestene. Pasientenes behov og rettigheter skal fortsatt stå sterkt. Men det offentlige forsyningsansvar for helsetjenestene og behandlingstilbudene skal avvikles og i stedet ivaretas i et marked for kjøp og salg av helsetjenester. Mønsteret er den samme tankegang
som lå til grunn for å avvikle det kommunale forsyningsansvaret for elektrisitet og statens forsyningsansvar for post og teletjenester. Rapporten fra KIL trekker også fram at tankesmien mener at lokalsykehusene ikke blir lagt ned raskt nok. Et sentralt medlem i tankesmien uttalte på spørsmålet om hva den største svakheten ved helsetjenesten i Norge var: «Den politiske beslutning om ikke å nedlegge noen lokalsykehus.» I rapporten fra KIL kommenteres dette slik: Lokalsykehusene er hovedredskapet i det offentlige forsyningsansvaret for sykehustjenester. Lokalsykehusene er godt desentraliserte og er lokale monopoler. De begrenser mulighetene for å innføre en markedsmodell. Kan det være en årsak til motviljen fra flere sentrale hold mot lokalsykehusene?

Normale helseutgifter

Utgangspunktet for tankesmien er følgende formulering som vi også finner i stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen: «Vi bruker mer penger til helse pr. innbygger enn alle land utenom USA.» Dette er også
et svært viktig utgangspunkt for reformen. Myndighetene hevder at helseutgiftene i Norge er uforholdsmessig høye både i
forhold til andre sammenlignbare land og de resultatene helsetjenesten oppnår. Det hevdes også at det har vært en eksplosiv økning i utgiftene til helsesektoren og at utviklingen vil bli en trussel mot samfunnets økonomiske bæreevne hvis det ikke blir gjort noe. Dette gjentas i mange sammenhenger, og har blitt kjøpt av media og er etablert som en offisiell sannhet. Men stemmer dette? Rapporten fra KIL dokumenterer at utgiftsnivået er moderat når vi sammenligner
med andre land som har det samme inntektsnivået som oss. Tallene som myndighetene bruker, er grovt misvisende.
Årsakene til dette er at de inneholder to feilkilder: Hva som defineres som helseutgifter, varierer fra land til land. Det gjelder særlig utgiftene til langtidspleie. Norge registrerer dem i all hovedsak som helseutgifter, mens andre land registrerer dem som sosiale utgifter. Forskjeller i reallønnsnivå mellom landene tas heller ikke med. I rapporten heter det: Korrigeres for disse to forhold er Norges helseutgifter normale sammenlignet med andre land. Det er mer overraskende at utgiftsnivået
ikke er høyere tatt i betraktning at vi er et av landene med aller høyest inntektsnivå. Vår geografi og desentraliserte befolkningsstruktur tilsier at det er mer kostnadskrevende å yte gode helsetjenester i Norge enn for eksempel i de andre nordiske land. OECD la fram tall i 2009 der de hevder at norsk helsevesen er dobbelt så dyrt som det finske. Forskeren Hans Olav Melberg ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi har sett nærmere på dette. Melberg fastslår at 38 prosent av forskjellene kommer av at lønnsnivået er høyere i Norge enn i Finland, 25 prosent skyldes flere ansatte i helsevesenet per innbygger i Norge og 20–30 prosent skyldes feil i registreringen. Han understreker at norske sykepleiere
ikke tjener særlig mer enn finske sett i sammenheng med lønnsnivået i landet generelt. Videre påpeker Melberg at Norge har en annen sykehusstruktur enn Finland med mange små sykehus over hele landet. Dette krever mer bemanning. Noen hevder at det er dyrt med mange små sykehus, men utviklinga viser at når tilbud kuttes og sentraliseres, så øker transportutgiftene kraftig. Videre er en større andel av norske helsearbeidere høyt kvalifisert, og dermed dyrere, fordi de har høyere lønn. Vi har mest leger og sykepleiere, mens Finland har en større andel med lavere utdanning. En annen viktig årsak til høyere helseutgifter er rett og slett et misvisende tallgrunnlag. Mellom 20 og 30 prosent av forskjellen kommer av at Norge registrerer utgifter til sykehjem og pleiesektoren i helsebudsjettet. I Finland registreres dette i sosialbudsjettet. Alt dette forklarer 80–90 prosent av forskjellen mellom helseutgiftene i Norge og Finland, og viser at myndighetenes påstand om den voldsomme utgiftsveksten som refereres ukritisk i media, ikke er riktige når man går bak tallene. Når vi ser på andelen av bruttonasjonalprodukt som går til helse, ligger Norge langt nede på listen over dem som bruker mest.

Prinsippene for regnskapsføring er også endret slik at sykehusbudsjettene må dekke avskrivninger, og pensjonsinnbetalingene går nå over eget budsjett. Samtidig har det vært en kraftig reallønnsøkning i sykehusene

som i arbeidslivet for øvrig, og folketallet har økt med over 200 000 siden 2002. Hva blir så igjen til reell vekst etter at endringene ovenfor er tatt hensyn til? Dette er undersøkt av SINTEF og ECON. SINTEF konkluderer med en årlig realvekst per innbygger på 1,6 prosent, mens tilsvarende tall fra ECON er 1,5 prosent. Dette er ingen spesiell høy vekst. Norge er faktisk blant de OECD-land som har hatt aller lavest vekst i helseutgiftene de siste 10 år. Gjennomsnittet for OECD landene var på 4,1 prosent per år, mens veksten i Norge var på 2,4 prosent. Det er lavest av alle nordiske land, og bare to av alle OECD-landa har hatt lavere vekst enn Norge. Helseutgiftene per innbygger, korrigert for reallønnsnivået i Norge og medhelseutgifter definert på  samme måte, er relativt likt i de nordiske landene. Når Norge sammenlignes med andre høyinntektsland i OECD, er vårt utgiftsnivå moderat.

Samhandlingsreformens retorikk

Retorikken som brukes er viktig fordi den tar utgangspunkt i viktige utfordringer og problemstillinger i det norske samfunnet

som krever endringer i helsepolitikken. At økningen i diabetes, kols og rus/psykiatri både krever bedre forebygging, behandlingstilbud og oppfølging er vel ingen uenig i. Også økningen i antall eldre, med flere demenspasienter, krever at helse- og omsorgstilbudet styrkes på flere nivåer. Samhandlingsreformen er ikke et redskap for å løse disse utfordringene. Den vil bli brukt til å øke sentraliseringa og legge ned lokalsykehus, slik KIL-rapporten påpeker, og som vi allerede har sett. Det er ingen planer i Ap om å ta et oppgjør med markedstenkningen selv om det er sterk motstand både på grunnplanet og langt opp i partiet. Uten en synliggjøring og sterkere organisering av motstanden vil derfor markedsutviklingen fortsette, det offentlige helsetilbudet vil svekkes, og vi får mer privatisering og et mer klassedelt helsevesen. Oppgavene til sykehusaktivistene og andre motstandere av bedriftsøkonomi og markedsretting av helsesektoren er derfor todelt: På den ene siden må vi fortsette kampen for å avskaffe helseforetaksreformen.

Samtidig må vi stille krav til Samhandlingsreformen på grunnlag av de forventningene som retorikken har skapt
og de kravene kommunene vil bli pålagt. Eksempler på viktige krav er:
– Ingen nedbygging/nedlegging av lokalsykehus
– Kommunale tilbud skal komme i tillegg til, ikke i stedet for, lokalsykehus- Øremerkede tilskudd og nok tid som gjør
at kommunene kan bygge opp egne tilbud
– Pilotprosjekter i utvalgte kommuner for å høste erfaringer
– Statlig finansiering som sikrer nødvendig rekruttering og kompetanse i kommunene

Nye runder med sentralisering og nedlegging

Høsten 2009 og utover vinteren og våren 2010 pågikk det en kamp mot nedlegging av Aker sykehus i Oslo. På tross av
40 000 underskrifter mot nedlegging og et enstemmig bystyrevedtak, vedtok styret i Oslo Universitetssykehus i februar å legge ned Aker. Folk ga ikke opp kampen, og med Fagforbundets avdeling på Aker i spissen, ble det arrangert en demonstrasjon 23. mars med støtte fra Folkebevegelsen og sykehusaksjoner over hele landet. Demonstrasjonenes grunnlag ble utvidet fra bare å gjelde Aker sykehus i utgangspunktet, til å omfatte alle lokalsykehus som var i
faresonen. Kampen for Aker er ikke over, det viser blant annet en kronikk i VG 3. august 2010 av Reiulf Steen, tidligere
leder i Ap, Torstein Winger, leder i Bjerke bydelsutvalg (Ap), Dagfinn Øyen, overlege og leder i Ap-laget på Aker sykehus, Are Saastad og Ann Karin Osode, henholdsvis leder og nestleder i Fagforbundet Aker. Under overskriften «De rødgrønne må redde Aker» konkluderer de med følgende kraftsats:
Dersom ikke nedleggelsen av Aker sykehus stanses, har både regjeringens sykehuspolitikkog det rødgrønne prosjektet spilt fallitt. I løpet av vinteren og våren 2010 opplevde vi også at Samhandlingsreformen ble brukt som et redskap for å sentralisere sykehustilbud. Helse Førde foreslo i mars at lokalsykehusene i Lærdal og Nordfjordeid skulle omgjøres til lokalmedisinske senter uten sengeposter. Uttalelser fra daværende statssekretær Roger Ingebrigtsen der han
forsvarte forslaget og uttalte at dette ikke betydde nedlegging av de to lokalsykehusene, utløste en storm av protester.
Det ble truet med masseutmelding fra Arbeiderpartiet lokalt og partiveteraner truet med å levere inn æresmedlemsskapet

hvis partiet sentralt ikke snudde. SPs leder, Liv Signe Navarsete, stilte ultimatum til sin egen regjering med følgende utsagn: Partiet vil ikkje vere med i ei regjering som legg ned lokalsjukehus med viktige akuttfunksjonar – med mindre dei vert erstatta av eit tilsvarande tilbod i nærleiken. SPs leder skal ha honnør for at hun gikk ut mot Ap-ledelsen, men utsagnet er for uklart.Hva ligger i «med mindre dei vert erstatta av eit tilsvarande tilbod i nærleiken»? På styremøtet i Helse Førde i juni ble byråkratenes forslag vedtatt. Dette har blant annet ført til at det lokale Ap-laget i Selje er nedlagt og at folk har meldt seg ut av partiet i flere av de berørte kommunene. I Helse Midt-Norge ble det vedtatt et kompromissforslag 25. juni om «Strategi 2020» der det heter at samling av kirurgisk akuttberedskap på ett sykehus i hvert helseforetak skal konsekvensutredes før vedtak fattes, og antallfødeavdelinger skal vurderes. Det betyr at styret i realiteten ikke sier ja til ett akutt- og fødemottak i hvert helseforetak nå, men at de vil undersøke og utrede mer før de tarstilling til det. Etter at utredningen er gjort, blir det de lokale helseforetakene som skal vedta tiltak og gjennomføre dem. På bakgrunn av de erfaringene vi har, vet vi hva folk i Midt-Norge har i vente. I Helse Nord var det høring på utredningen

«Forslag til lokalsykehusstrategi 2010–2020» med frist 18. mars. Utvalget, med unntak av administrasjonens representanter, ville ha en strategi i tråd med sykehusaksjonenes og lokale folkevalgte organers syn. I slutten av april kom det så et forslag fra et utvalg som hadde utredet såkalte traumesykehus. Forslaget fra administrasjonen om
hvilke sykehus som skulle få denne statusen, bygde på en inndeling av ulike intensivnivåer i lokalsykehusene. Forslaget var ikke samordnet med strategi-planen, var ikke sendt på høring og heller ikke styrebehandlet på foretaksnivå. Dette utløste sterke protester fordi særlig lokalsykehusene i Sandnessjøen og i Narvik opplevde at akuttberedskap og fødeavdeling var i fare. Flere av medlemmene i «traume-utvalget» stod fram med sterk kritikk av byråkratene i Helse Nord. Lederen av AMK ved Helgelandssykehuset, Svein Arne Monsen, uttalte følgende til NRK: Jeg registrerer at traumeutvalget sine råd på de mest sentrale punktene ikke er fulgt. I et brev fra utvalgsmedlem og professor ved UNN, Torben Wisborg, fikk Helse Nord flengende kritikk. – Helse Nord har innført nye begrep og endret på argumentasjonen åpenbart ut fra politiske hensyn og helseforetaket dekker seg bak utvalgets innstilling. – Dette er uredelig og uverdig, heter det i brevet. Flere av utvalgsmedlemmene støttet innholdet i brevet, og krevdeen ny gjennomgang. Dette ble ytterligere styrket av overlege ved akuttmedisinsk klinikk på UNN, professor Mads Gilbert, da han uttalte til NRK: Hvis Helse Nord sitt forslag går gjennom betyr det svekket sikkerhet for befolkningen. Styret i Helse Nord ble derfor tvunget til å utsette behandlingen av forslaget to ganger,og deretter sende det ut på bred høring. Saken endte med full seier slik at alle lokalsykehus med kirurgisk akuttberedskap får status som traumesyke-hus, og skal kunne stabilisere og utføre livreddende behandling før videresending til Bodø eller Tromsø. På Folkebevegelsens landssamling i juni i 2010 ble det vedtatt en uttalelse der det blant annet heter: Sykehusaksjonenes situasjonsbeskrivelse påFolkebevegelsens landssamling i juni viser at lokalsykehus og funksjoner nedbygges i stor stiluten en samlet konsekvensutredning og uten politisk behandling. Vi opplever at helseforetaksreformen har tatt sykehusene fra befolkningen, fjernet folkevalgt makt og lagt makten i hendene på et forvokst helsebyråkrati. Det som skjer er et brudd på Soria-Moria erklæringen, og derfor handler dette også om troverdigheten til den rødgrønne regjeringens sykehuspolitikk.

Er sentralisering nødvendig?

I diskusjoner om lokalsykehus og sentralisering av tilbud blir sykehusaktivister beskyldt for å være mot all forandring. Både
helsebyråkrater, sentrale politikere og en del leger på de store sykehusene hevder at det er nødvendig å sentralisere. I et oppslag i Klassekampen 24. april 2010 med overskrift «Legg ned lokale sykehus!» sier «Gaza-lege»
Erik Fosse blant annet følgende:
Problemet i diskusjonen om lokalsykehus er en  sammenblanding av de medisinske behovene og behovene for organisering av virksomheten. Det er så mye lokalpolitikk sauset inn i saken.Lokalsykehus er fryktelig viktige for lokalsamfunn – det handler om arbeidsplasser, skatteinntekter,slike ting – men vi som er fagfolk og forskere vet hvor enorme endringer inne i sykehusene vi har hatt de siste årene. Da kan ikke organiseringen være som før. Erik Fosse tar feil. Kampen for å opprettholde fullverdige lokalsykehus handler ikke om arbeidsplasser og skatteinntekter. Det handler først og fremst om folks trygghet. Trygghet for at hvis det skjer en alvorlig ulykke eller noen blir akutt syke, så er det
et sykehus i nærheten som kan gi nødvendig akutthjelp eller stabilisere pasienten for videresending til et større sykehus. La meg illustrere det med et konkret eksempel fra mitt eget lokalsamfunn. 1. november 2006 ble den kirurgiske
akuttberedskapen og sengeavdelinga på lokalsykehuset i Mosjøen nedlagt. For å ha et minimum av beredskap utover dagtid, ba legene på sykehuset om en kirurg i vakt for å gjennomføre tiltak som kunne bedre mottaket av akuttpasienter med behov for stabilisering. Dette kravet ble fulgt opp både fra politisk hold i kommunen og sykehusaksjonen, og skapte etvedvarende press både på departementet og Helse Nord. Dette førte til at Helse Nord i november 2007, ett år etter nedleggingen, ble nødt til å innfri kravet om en kirurg i vakt. Dagen etter kom en niårig gutt på sykehuset med indre blødninger etter en akeulykke. Siden de da hadde en kirurg på vakt, kunne niåringen bli operert og stabilisert
ved sykehuset før han ble sendt videre til Universitetssykehuset i Nord-Norge med ambulansefly samme kveld. Kirurgen betegnet niåringens skade som alvorlig og livstruende, og uttalte: En situasjon som denne kunne fått et helt annet og fatalt utfall dersom det hadde skjedd mens vi ikke hadde kirurg i aktiv vakt. Jeg kunne ha nevnt lignende tilfeller mange
plasser i landet der lokalsykehus har reddet liv. Erikstein-utvalget, som utredet lokalsykehusenes akuttfunksjoner i 2006/2007, slo fast at ca. 50–70 % av de som trenger øyeblikkelig hjelp, kan behandles ferdig på lokalsykehus. De sa også at det er først og fremst for kompliserte kirurgiske prosedyrer at det er dokumentert en sammenheng mellom
volum og kvalitet. Derfor er det blant annet nødvendig med sentralisering av kreftkirurgi, noe sykehusaksjonene har vært oger enig i. For oss som er sykehusaktivister og folk i distrikts-Norge handler ikke dette om nostalgi og romantikk, men om liv og død i mange tilfeller. Da asken fra Island førte til at luftrommet ble stengt, ble den desentraliserte sykehusstrukturen og lokalsykehus med akuttberedskap redningen for mange.

Lokalsykehusenes framtidige rolle

I rapporten fra KIL påvises det at begrepet lokalsykehus er i ferd med å bli fjernet av departementet. Utviklingen er overlatt til styrene og administrasjonen i de regionale helseforetakene og foretakene selv. Regjeringen og Stortinget trekkes ikke lenger formelt inn i prosessene. Lokalsykehus og funksjoner nedbygges i stor stil uten en samlet konsekvensutredning, og uten at det er behandlet politisk. Vi må slå tilbake og ta definisjonsmakten over hva et lokalsykehus er, og holde fast på at lokalsykehusene er en hjørnestein i norsk helsevesen og i infrastrukturen i distrikts-Norge. De er svært viktige for folks trygghet, og har derfor stor betydning for bosetting og for å opprettholde og etablere næringsliv og arbeidsplasser. I
tillegg er de viktige kvinnearbeidsplasser. Behandling av vanlige lidelser ved innleggelse i spesialiserte sykehus og enheter er et dårligere og dyrere tilbud. En stor svakhet i norsk helsepolitikk har alltid vært et utdanningssystem der
Legeforeningen har hatt og har alt for stor makt. Det har vært uenighet og kamp innad i Legeforeningen blant annet om
hvor langt spesialiseringen skal gå. Her har ofte leger i distrikts-Norge stått mot leger på større sykehus fordi disse legene har økonomisk egeninteresse av sterk spesialisering og sentralisering. For å opprettholde fullverdige lokalsykehus kreves det ei omlegging av legeutdanningen slik at utdanningen av generalister, spesielt innenfor kirurgi, styrkes og en del av spesialistutdanningen foregår på lokalsykehus. Folkebevegelsen har flere gode tiltak i sin plattform for å styrke lokalsykehusene som hjørnesteiner i norsk helsevesen. Ett av dem er å bygge og styrke faglige nettverk mellom små og
store sykehus for å sikre kvalitet og bemanning. Dette kan gjøres gjennom å lage hospiteringsordninger. Et annet tiltak vil
være omfordeling av oppgaver og la små sykehus gi nye behandlingstilbud som de kan kvalifisere seg for. Fagutvikling er svært viktig. Lokalsykehusene har problemer med å rekruttere spesialister i dag og kan ikke regne med at dette blir lettere i overskuelig framtid. Dag Johansen som jeg siterte i innledningen til denne artikkelen, sier følgende om dette:
Hvert sykehus, særlig i distrikts-Norge, må utdanne og utvikle sine egne, framtidige spesialister selv. På denne måten holder vi samtidig oss selv oppdatert i fagfeltet også. Og det blir vanskeligere for blårussen å begrunne nedleggelse
med «for dårlig faglig kvalitet». Dette er hva jeg vil kalle hjemmeleksen. Det må hvert sykehus sine spesialister selv ta ansvaret for. Ellers kan vi falle for eget grep.

Opprøret mot helseforetaksmodellen

Skandalene som er avslørt det siste året, og helsebyråkratenes overkjøring av det ene lokalsamfunnet etter det andre, utløste et folkeopprør i deler av landet mot dagens bedriftsøkonomiske sykehusdrift og helsebyråkratenes
og de sentrale politikernes sentraliseringsstrategi. Dette toppet seg 6. desember med Folkebevegelsens  demonstrasjonutenfor Stortinget som fikk veldig god mediedekning, og ble et gjennombrudd for kampen mot helseforetaksmodellen. I dagene og ukene som fulgte var dette et av hovedtemaene i aviser, TV og radio. Et
enstemmig styre i Buskerud Ap foreslo at partiets landsmøte i 2011 skulle gå inn for å avvikle de regionale helseforetakene, og flere lignende forslag ble sendt inn fra andre lokallag. Ingen av forslagene gikk til kjernen
i problemet: Den bedriftsøkonomiske helseforetaksmodellen og regnskapsloven som redskap for nedbygging og sentralisering. I spørretimen 15.12 i Stortinget måtte Jens Stoltenberg for første gang åpne opp for å vurdere framtiden til de regionale helseforetakene. –Vi er åpne for å diskutere og evaluere hvordan helsereformen skal innrettes. Men jeg er veldig trygg på at staten fortsatt skal være eier, og at vi fortsatt trenger foretak innenfor sykehussektoren. Hvordan vi skal organisere det og hvordan vi skal fordele ansvaret, er jeg gjerne åpen for å diskutere, sa han.

Regjeringens beslutning om fødetilbudet

Fredag 1. april ble regjeringens beslutning om det framtidige desentraliserte fødetilbudet kjent. Ved Nordfjord sykehus blir
både fødeavdelingen og ortopediavdelingen nedlagt. De forsterkede fødestuene i Lærdal, Odda og Lofoten blir omgjort til jordmorstyrte fødestuer. Dermed mister Odda og Lærdal legeberedskapen for de fødende. Det betyr at det ikke lenger vil bli mulig å foreta medisinske inngrep som sugekopp eller nødkeisersnitt når en fødsel utvikler seg unormalt. Den forsterkede fødestua i Lofoten omgjøres til jordmorstyrt fødestue med beredskap for nødkeisersnitt. Det betyr
at den største forandringen blir strengere seleksjonskriterier som i praksis fører til at flere fødende må reise til Bodø. I Nord-Norge forøvrig vil dagens fødetilbud bestå– i hvert fall inn til videre. Med denne samlede beslutningen har den rødgrønne regjeringa sviktet mange kvinner i distrikts-Norge. Jeg vil gi honnør til SPs leder, Liv Signe Navarsete, som har kjempet tappert mot overmakta. Det er sterkt beklagelig at SV-ledelsen ikke har stått sammen med Sp og distriktsinteressene i denne saken.

Ap- ledelsen slår tilbake

På landsmøtet i Ap en uke senere slo Jens Stoltenberg voldsomt tilbake mot sykehusopprøret og kritikken i eget parti. Han uttalte blant annet at framtidas spesialisthelsetjeneste handler om å ta pasientene «ikke til det nærmeste sykehuset – men til det riktige sykehuset». Stoltenberg ser da bort fra geografi, vær og transportforhold i distriktene som gjør at lokalsykehus kan redde liv når tidsfaktoren er avgjørende. I slike tilfeller vil «det nærmeste sykehuset» som kan gjøre inngrep og stabilisere en alvorlig skadd pasient før videresending til «det riktige sykehuset», kunne avgjøre om
pasienten overlever eller ikke. Det var dette som lå til grunn for kampen om organiseringa av traumeberedskapen i Helse Nord i fjor. Han argumenterte for sterk spesialisering, samling av funksjoner og fagmiljøer, og dermed ytterligere sentralisering. Det betyr at lokalsykehusene vil få stadig færre oppgaver, og at kampen mot nedbygging og nedlegging vil fortsette. De regionale helseforetakene skal bestå, til tross for kravene om ny sykehusstruktur som har kommet fra

flere Ap-fylker.

Kommunesammenslåing og fortsatt sentralisering

8. april ble Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. lagt fram av regjeringa. Fra 2012 skal kommunene overta
ansvaret for utskrivningsklare pasienter fra dag en, mot dag ti i dag. Kommunene skal gradvis fram til 2016 overta ansvaret for døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp. Det sentrale forslaget er kommunal medfinansiering. Det betyr at kommunene skal betale en viss prosent av sykehusutgiftene mot å få overført en viss prosent av dagens overføring til sykehusene. Opprinnelig var det tenkt 20 %, men nå skal en begynne med å overføre 5 milliarder til kommunene.

Fødsler og operasjoner holdes utenfor. Det samme gjør rus og psykiatri, men det skal inn senere. Disse endringene betyr oppbygging av sykehuslignende institusjoner som Distriktsmedisinske sentre (DMS) samt forsterkede sykehjem. Etter som 20 000 regnes som et nødvendig befolkningsgrunnlag innebærer denne modellen et sterkt press for kommunesammenslåing. Dette vil bety kroken på døra for mange lokalsykehus. Det ligger i kortene at det blir sentralisering og at lokalsykehus blir DMS – uten akuttkirurgi og uten fødetilbud

Hva nå?

Velferdspolitisk utvalg i Rødt, der jeg er medlem, møttes 22. januar i år og diskuterte hva som skulle være Rødts alternativ
til dagens sykehusmodell og organisering. Etterpå ble det laget et foreløpig forslag som blir presentert bakerst i dette heftet, og som er vårt bidrag i denne viktige diskusjonen. Vi står foran store utfordringer i tida framover. Både sykehusmodell og samhandlingsreform vil kreve mye av alle sykehusaktivister og andre som er mot sentralisering
og mot at helse skal være butikk. I tillegg kommer EUs helsedirektiv som er omtalt av Unni Hagen i dette nummeret av
tidsskriftet Rødt!

Kilder og nyttig lesing:

– Oppslag i Klassekampen august 2009 med
tidligere Telenor- sjef Tormod Hermansen
Kronikk i Nordlys 04.10.10 av Terese Folgerø,
eldreoverlege Dr. med i Tromsø kommune og
medlem av Statens Seniorråd
– «Svakheter i samhandlingsreformen», kronikk i
Dagens Medisin 2/2011 av Bjørg Marit Andersen,
professor dr. med., sykehushygieniker og
avdelingsoverlege ved OUS -Ullevål
– «Lokale akuttsykehus gir bedre overlevelse og
behandlingsresultat når tidskritiske tilstander
oppstår», kronikk i Dagbladet 28.12.10 av
Mads Gilbert, klinikkoverlege/professor,
Universitetssykehuset Nord-Norge
– Kronikk i Aftenposten 07.06.10 av professorene
Audun Offerdal og Alf-Inge Jansen
– «De rødgrønne må redde Aker sykehus», kronikk
i VG av Reiulf Steen, tidligere leder i Ap, Torstein
Winger, leder i Bjerke bydelsutvalg (Ap), Are
Saastad, leder i Fagforbundet Aker, Ann Karin
Osode, nestleder i Fagforbundet Aker, Dagfinn
Øyen, overlege og leder i Ap-laget på Aker sykehus
– «Lokalsykehus påvirker bolyst» – kronikk i Nationen
31.10.06 av Anette Sagen og Ane Kismul i
regjeringens Bolystråd
– «Myter og utfordringer», leserinnlegg i Dagsavisen
23.04.10 av Arne Laudal Refsum, leder Norsk
Overlegeforening
– «Sentralisering er nødvendig», intervju med Erik
Fosse i Klassekampen
– Roar Eilertsen (De Facto): Når sykehus blir butikk,
september 2003.
– Roar Eilertsen (De Facto): For lite penger – for lite
demokrati, januar 2005, Motmelding 28.04.01 til
høringsnotat fra Sosial- og helsedepartementet, om
«Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten og
forslag til lov om helseforetak m.m.
– Bjarne Jensen og Magnar Bollingmo: Helsereform
– utfordringer og løsninger 2007
– Fanny Voldnes: «Helseforetakene – forretningsmessig
drevne foretak i en større reform» 2007
– Bjarne Jensen, Stein Østre og , «Helsesektorens
økonomiske og organisatoriske utfordringer»
– «En alternativ evaluering av helseforetaksreformen»
– Folkebevegelsen for lokalsykehusene 2007