Økonomisk styring av helseforetakene?
Av Bjarne Jensen
Med helsereformen av 2002 ble budsjett og regnskapssystem for offentlige velferdsgoder erstattet av forretningsregnskap. Begrunnelsen i helseforetaksproposisjonen viser at de som anbefalte det, ikke engang kjente til det systemet som tidligere ble brukt.
Begrunnelsen for å velge forretningsregnskapet synes å være en tro på at det da blir enklere å vise hva helsetjenestene koster, og det blir lettere å finansiere vedlikehold av bygninger og nye investeringer.
Bjarne Jensen er professor ved Høgskolen i Hedmark, avd. Rena.
1. Helsereformen i 2002
Helsereformen i 2002 bestod av tre hovedgrep:
– Fylkeskommunene ble fratatt ansvaret for å drive sykehus og andre spesialisthelsetjenester.
– Ansvaret ble overført til fem (senere fire) regionhelseforetak organisert etter mal for aksjeselskaper med styrer som skulle representere eier av foretakene og ikke befolkningen, som helsetjenestene skal ytes til.
– Økonomistyringen ble endret fra systemer utviklet for offentlige velferdstjenester til forretningsregnskap etter regnskapslovens bestemmelser.
De fleste tror at hovedideen med reformen var at staten skulle ha ansvaret. Organisasjonsmessig var imidlertid avvikling av direkte folkevalgt styring og innføring av forretningsstyring (New Public Management) det virkelige nye ved helse-reformen.
Målene for reformen var mangesidig. Ved siden av de helsepolitiske mål var det viktig å oppnå bedre økonomisk styring enn det fylkeskommunene hadde maktet. Det var misnøye med det som ble oppfattet som fylkeskommunalt «økonomimas». Fra ulike hold ble hevdet at fylkeskommunen ikke drev sine helsetjenester effektivt nok; jfr blant annet klager på ventelister, manglende samarbeid mellom fylkeskommunene og korridorpasienter. En må kunne anta at nettopp ønsket om å rydde opp i slike forhold gjorde at forretningsmodellen ble valgt.
2. Har reformen gitt bedre styring?
Reformen har på disse områdene ikke gitt de resultater som politiske og administrative arkitekter håpet. Fra 2002 til 2006 har helseforetakene opparbeidet økonomiske underskudd på 18 milliarder kroner. I 2007 fortsatte underskuddene, og slik ser det også ut for 2008. Statens Beregningsutvalg for Spesialisthelsetjenesten framstiller sektoren som et konkursbo.
Administrative skandaler har stått i kø. Den siste – med uklarhetene om bygging av pasienthotell ved Radiumhospitalet – har vi alle klart i minnet. Feilkoding av operasjoner for å få høyere inntekter var ille. Verre er det om pasientene også skulle få behandling ut fra det som er økonomisk mest lønnsomt for foretaket og ikke den som dekker pasientens behov best.
Styremedlemmer og administrative ledere fjernes jevnlig i full offentlighet. Lokalbefolkning og interessegrupper frykter stadig at deres helsetjenester legges ned. Ansatte frykter sine arbeidsplasser og sitt arbeidsmiljø.
En undersøkelse gjennomført av SINTEF viser at 49 prosent av sykehuslegene mener at sykehusreformen stort sett har hatt negative effekter for sykehusene. Bare 18 prosent mener at effektene stort sett er positive.
Selv om det også er positive vurderinger i evalueringer – blant annet Forskningsrådets evaluering – er det et klart behov for å se nærmere på hvordan denne store helsereformen kan komme over i et bedre spor. Derfor bør vår nye helseministers initiativ til en utredning av dette hilses velkommen.
3. Har Norge høyere helseutgifter enn andre land?
Helsesektorens ressursbehov ut fra medisinske muligheter, behov og ønsker vil alltid overstige de økonomiske rammer som er mulige. Derfor blir de to avgjørende økonomiske spørsmål:
– Hvor mye ressurser skal vi ta oss råd til å bruke på felles helsetjenester?
– Hvordan skal vi styre disse ressursene slik at vi får best og mest «helse» for pengene?
Jevnlig hevdes at Norge har uforholdsmessig høye utgifter til helsetjenester. Statistikk fra OECD viser at land bruker mer på helsetjenester og de koster mer dess høyere landets inntektsnivå er. I forhold til inntekts- og kostnadsnivå er Norges bruk av ressurser på helsetjenester normalt. Av OECD-landene bruker USA med sitt private helsevesen mest. Norge ligger på nivå med Sveits. Enkelte økonomers påstand om at vi bruker mer på helsetjenester enn andre land, er misvisende hensyn tatt til inntektsnivå.
Sykehusreformen ble imidlertid en dyr affære. Det siste normalår før reformen (2000) utgjorde de offentlige utgifter til helsetjenester i Norge 95 milliarder kroner eller 8,5 prosent av Fastlandsnorges BNP. Det første normalår etter reformen (2003) var disse utgiftene økt til 122 milliarder eller 9,6 prosent av BNP. Selvsagt er det flere årsaker til denne voldsomme økningen. Men at helsereformen var en av hovedårsakene, er hevet over tvil. Spørsmålet er om utgiftsøkningen reformen utløste, virkelig ga bedre helsetilbud.
Etter 2003 er imidlertid veksten i offentlige helseutgifter i Norge relativt beskjeden. Mens veksten i Fastlandsnorges BNP hvert år har vært mellom 4 og 6 prosent, veksten i privat forbruk mellom 5 og 6 prosent så har veksten i de offentlige helseutgifter bare vært mellom 2 og 3 prosent. Mao. halvparten målt i faste priser. Dette er offisielle tall fra Statistisk Sentralbyrå. At det da ikke blir samsvar mellom på den ene side det helsetjenestene koster med ny struktur, høyere kostnadsnivå og økte behov, og på den annen side de inntekter staten stiller til disposisjon, burde ikke overraske.
4. Hva er problemet med den nye styringsmodellen?
Siden det alltid vil være store utfordringer knyttet til økonomien i helsesektoren, er det viktig med god organisering og gode styringssystemer. Kombinasjonen forretningsregnskap, foretaksorganisering med styrer etter modell for aksjeselskaper og stykkprisfinansiering har fire viktige effekter:
– Svekker overordnet politisk styring
– Stimulerer til at økonomisk lønnsomhet for det enkelte foretak vektlegges og ikke pasientenes behov
– Bidrar til konkurranse mellom institusjonene i stedet for samarbeid
– Gir mangelfull økonomistyring
Dette står i motsetning til de helsepolitiske mål for reformen – pasienten i sentrum, helhetstenking og bedre politisk styring.
Spesielt merkverdig var det at budsjett og regnskapssystem for offentlige velferdsgoder ble erstattet av forretningsregnskap. Begrunnelsen i helseforetaksproposisjonen viser at de som anbefalte det, ikke engang kjente til det system som tidligere ble brukt. Det skal jeg komme tilbake til.
Begrunnelsen for å velge forretningsregnskapet synes å være en tro på at da blir det enklere å vise hva helsetjenestene koster og det blir lettere å finansiere vedlikehold av bygninger og nye investeringer.
Uansett regnskapssystem må det selvsagt særskilte analyser til for å beregne kostnader. Regnskapssystemer utviklet for offentlige velferdsgoder er like gode kilder til kostnadsanalyser som forretningsregnskap. Skal vedlikehold forbedres og investeringer gjennomføres, må det stilles inntekter til
disposisjon. Dette har lite med regnskapssystem å gjøre.
Helsedepartementets ledelse og en av ekspertene på helseøkonomi, som er rådgiver for departementet, hevder at staten yter helseforetakene høyere inntekter fordi de bruker forretningsregnskap. En statssekretær kaller dette avskrivningspenger. Men er det noe fornuft i at vi skal betale mer for helsetjenestene våre fordi det brukes forretningsregnskap? Eller mener de at ved å gå over til forretningsregnskap skal offentlige virksomheter få høyere inntekter? Det betyr i tilfelle at overgang til forretningsregnskap vil øke skattenivået.
5. Nærmere om virkninger av forretningsregnskap
Da forretningsregnskap ble innført, skjedde tre viktige endringer:
– Felles system for budsjett forsvant.
– Beregning og vurdering av investeringer ble erstattet av såkalte kapitalkostnader.
– Resultatbegrepet netto driftsresultat ble erstattet av forretningsmessig overskudd/profitt eller underskudd/tap.
Det nye systemet har ikke opplegg for budsjettering. Dermed blir det ikke utarbeidet budsjettforslag som viser hva det samlet koster å drive sykehusene våre ut fra den struktur og de standardkrav som helseministeren stiller. Det foreligger heller ingen beregninger av konsekvenser bevilgningene vil ha for restrukturering og nedbygging av tilbud. Stortinget vedtar bare en samlet rammebevilgning til regionhelseforetakene, stykkprisrefusjoner og egenandeler. Konsekvenser for våre helsetilbud kommer først fram når det enkelte regionhelseforetak på eget initiativ lager budsjett. Departementet må vente på regnskapsresultatene for å se hvordan det går. At økonomistyringen da ender i tåkeheimen burde ikke overraske.
I stedet for budsjett sender helsestatsråden til hvert regionhelseforetak et bestillingsbrev med krav til hva som skal leveres neste år. Men det inneholder ingen samlet økonomisk vurdering av om de midler som er stilt til disposisjon er tilstrekkelig til å opprettholde alle institusjoner og tjenester. Heller
ikke nasjonal helseplan, som behandles i Stortinget, inneholder konkrete økonomiske vurderinger av om planer, mål og ønsker som der legges fram, er realiserbare innenfor de gjeldene inntektsrammer. Stortinget får seg ikke en gang forelagt et økonomisk investeringsprogram.
I et slikt system vil inntektene som bevilges, nesten uunngåelig bli lavere enn det som kreves for å opprettholde eksisterende virksomhet og dekke nye behov. Derfor vil det legge et sterkt press på foretaksstyrer og administrativ ledelse om å effektivisere og/eller legge ned virksomheter og tjenester. Et visst effektiviseringspress kan sikkert være hensiktsmessig. Men dersom gapet mellom inntekter og utgiftsbehov blir for stort, vil dette utløse en voldsom strukturrasjonalisering uten politiske prioriteringer. Det kan virke som om det er dette vi nå står foran. Det kan se ut som om lokalsykehusene og tilbud til rusomsorg blir de første taperne i dette spillet.
6. Nærmere om departementets begrunnelse for å velge forretningsregnskap
Enda mer merkverdig blir valget av økonomisk styringssystem ut fra begrunnelsen i helseforetaksproposisjonen fra 2002:
«Det er for liten bevissthet om innsatsfaktoren kapital i dag. Det henger både sammen med system for bevilgningsmyndighet og måten dette håndteres på i dagens sykehusregnskap. Kontantprinsippet har bidratt til den lave bevissthet.»
Sykehusenes budsjetter og regnskaper har aldri vært ført etter kontantprinsippet. De som foreskrev det forretningsbaserte system, visste derfor ikke hvilket system som tidligere ble brukt. Det betyr at en kan anta at dette ikke engang ble analysert. Var det gjort, ville ikke feil opplysninger bli gitt i en stortingsproposisjon.
Ingen er vel uenige i at kostnader knyttet til investeringer må hensyntas. Det er imidlertid direkte feil at investeringer, sammenhenger mellom investeringer og driftsutgifter og avskrivninger ikke ble ivaretatt i det systemet sykehusene brukte før reformen.
I det systemet ble driftsutgifter og investeringer vurdert særskilt av de folkevalgte. Virkninger investeringene har i økte eller reduserte driftsutgifter og utgifter til renter og avdrag, var viktig. Til disse formål var årsbudsjett og langtidsbudsjett redskaper. I regnskapene ble også avskrivninger i form av kapitalslit beregnet.
7. Feilt resultatbegrep
Resultatbegrepet i forretningsregnskap er selskapets økonomiske overskudd eller profitt. Kapitalkostnader, herunder avskrivninger, som gir uttrykk for beregnede kostnader ved bruk av kapital, må trekkes fra for å vise forretningsmessige overskudd. For helseforetakene er avskrivningene beregnet til 25
milliarder kroner i perioden 2002–2006. Dette er imidlertid ingen utgift. Bygninger og anlegg er allerede finansiert. Det er bare en beregnet størrelse.
Resultatene i fellesfinansiert, offentlig virksomhet er det som oppnås av velferdseffekter i form av bedre helse og helsetjenester. Resultat i form av forretningsmessig overskudd er uinteressant. Vi driver ikke sykehusene våre for å tjene penger. Økonomisk overskudd kan for eksempel enkelt oppnås
ved å legge ned sykehus og tjenester.
8. Hva bør gjøres organisasjons og styringsmessig?
Uansett organisering og system for økonomistyring vil helsepolitikken kreve vanskelige politiske og faglige avveininger. Jeg tror følgende forhold kan bringe styring og utvikling over i bedre spor:
1) Det forretningsbaserte regnskapssystem som i 2002 erstattet systemene utviklet for god offentlig tjenesteproduksjon, er uegnet som økonomistyringssystem i en fellesfinansiert offentlig helsetjeneste hvor alle skal ha lik tilgang på helsetjenester. Regnskapslovens bestemmelser bør erstattes av budsjett – og regnskapssystem etter de maler kommunene og fylkeskommunene bruker.
2) En mer effektiv helsesektor må baseres på utviklingsmetoder hvor medarbeidernes kunnskaper, motivasjon og engasjement settes i sentrum for omstillingsprosessene. Hittil har endringer og omstillinger bestått i store strukturendringer, endringer styrt fra toppledelsen og eksterne konsulenter uten å involvere og bruke den kompetanse en har i organisasjonene. Dette gir dårlige resultater og svært kostnadskrevende omstillinger.
3) Hvordan samarbeidet mellom kommunenes primære helse- og sosialtjenester og statens spesialisthelsetjenester kan forbedres, er avgjørende for den totale effektiviteten i helsetjenestene.
4) Tiknyttingsformen for sykehusene til staten er hentet fra en rendyrket forretningsmodell hvor styrene i helseforetakene har fått for stor beslutningsmyndighet i forhold til politisk ansvar og beslutninger. Det gjelder særlig spørsmål av overordnet karakter som nedleggelse av helseinstitusjoner, sykehusstruktur og investeringer. Tilknyttingsformer som gir sterkere politisk styring bør vurderes.